Le glaucome est une maladie de l'œil caractérisée par une destruction progressive mais irréversible des fibres du nerf optique. Cette destruction entraîne une dégradation irrémédiable du champ visuel. L'élévation de la pression intra-oculaire est le principal facteur en cause.
Les anglo-saxons surnomment le glaucome "le voleur de vue silencieux" en raison de son caractère insidieux.

Question 1

 

- Qu'est-ce que le glaucome ?

Le glaucome est une atteinte progressive et irréversible du nerf optique. Cette atteinte provoque des trous dans le champ de vision pouvant s'étendre jusqu'à conduire à la cécité. Le principal facteur de risque du glaucome est une pression intraoculaire (aussi appelée tension oculaire) trop élevée.

Question 2

 

- Pourquoi la pression s'élève-t-elle ?

L’œil est une structure molle comme un ballon en caoutchouc. C’est la production interne de liquide (l’humeur aqueuse) qui, comme l’air dans le ballon, lui donne sa forme sphérique. Ce liquide sort de l'œil en passant par un filtre appelé trabéculum. Quand le liquide s’écoule facilement, la pression dans l’œil (aussi appelée tension oculaire) reste peu élevée. En revanche, si le trabéculum devient moins perméable, ou bien si l'iris s'appose contre lui, le liquide sort moins facilement de l'œil, et la pression peut devenir trop élevée.

Circulation humeur aqueuse, intérêt de la chirurgie du glaucome

Circulation de l'humeur aqueuse dans l'œil

 

Dans les glaucomes à angle ouvert, le trabéculum (en rouge sur le dessin) devient moins perméable : le liquide s’accumule dans l’œil et la pression s’élève.


 

Dans les glaucomes par fermeture de l'angle c'est l'iris qui obstrue le passage vers le trabéculum.
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Question 3

 

- Quels sont les effets d'une pression trop élevée ?

Une pression intraoculaire trop élevée provoque la perte progressive des fibres optiques à l’endroit où elles se rejoignent pour constituer le nerf optique.
Des trous se forment alors insidieusement dans notre champ visuel.
Mais cette notion de pression trop élevée varie selon les individus : on peut avoir une pression intra-oculaire très élevée mais avoir aussi un nerf optique très “costaud”, et ainsi pas de glaucome. Inversement, certains patients ont une pression “normale” mais un nerf optique très fragile qui ne supporte pas cette pression et s’abîme : on parle alors de glaucome à pression normale.

Question 4

 

- Quel signe peut m'alerter ?

Aucun ! Strictement aucun ! C’est ce qui paraît le plus bizarre à tous les patients.
Quand on parle de pression trop élevée dans l’œil, on imagine un œil prêt à exploser, et après l’énoncé du diagnostic on a souvent l’impression d’avoir l’œil lourd, gonflé... En fait, en dehors des cas rarissimes où la pression s’élève énormément et de façon très brutale, on ne ressent rien. L’élévation de la pression étant très progressive, elle est strictement indolore.
De plus, le glaucome, pendant très longtemps, abîme l’œil sans donner aucun signe visuel : la mort des fibres optiques provoque des trous dans le champ de vision, mais notre cerveau masque ces zones. C’est seulement quand ces zones envahissent la presque totalité du champ de vision que l’on ressent une gêne, et dans ces cas-là on est proche de la cécité.
Pour comprendre ce phénomène de masquage, je vous propose de découvrir un trou dans votre champ visuel, que vous n’aviez pourtant jamais remarqué. Il correspond à l’émergence du nerf optique dans l’œil : à cet emplacement, il n’existe pas de capteurs, c’est la "tache aveugle".

Question 5

 

- Comment calculer mon risque de glaucome?

En France environ 1 million de personnes sont atteintes de glaucome, dont la moitié ignorent leur maladie. Certains facteurs augmentent le risque d'être atteint. Deux sont essentiels : l'existence de glaucome dans la famille, et l'âge. Après 45 ans, le risque d'avoir un glaucome double tous les 10 ans.

Question 6

 

- Comment fait-on le diagnostic de glaucome ?

Plusieurs éléments peuvent alerter l'ophtalmologiste. Parmi les principaux, citons :

la pression intra-oculaire, l’aspect de la tête du nerf optique, l’existence de cas de glaucome dans votre famille, l’âge, l’origine ethnique (Afrique noire ou Antilles), l’existence d’une myopie.

L'examen de l'angle permet de distinguer les glaucomes à angle ouvert et les glaucomes à angle fermé. Même en l'absence de glaucome avéré, il est toujours important de rechercher un risque de fermeture qui peut exposer à distance à un glaucome.

D’autres éléments peuvent aussi intervenir, comme l’épaisseur de la cornée (voir pachymétrie).

Des examens complémentaires vont permettre au moindre doute de rechercher une atteinte liée au glaucome. Ce sont le champ visuel et les examens de structure.
Si ces examens ne montrent pas d'atteinte glaucomateuse, une surveillance régulière est mise en place. Les premiers examens pratiqués permettent d'établir une base de référence. Si une modification de ces examens survient, cela permettra d'affirmer le diagnostic de glaucome. Le glaucome est en effet une neuropathie optique progressive: mettre en évidence une progression permet d'affirmer le diagnostic de glaucome.

Question 7

 

- Qu’est-ce que l'examen du champ visuel ?

Quand nous regardons la route en conduisant, si un vélo surgit sur notre droite, nous le percevons immédiatement, bien avant qu’il soit devant nous. Nous le percevons dès qu’il entre dans notre champ de vision. Le glaucome ne diminue pas (sauf très tard) notre acuité visuelle, mais il diminue notre capacité à voir sur le côté : peu à peu apparaissent des trous dans notre champ de vision. Le but de l’examen appelé “champ visuel” est de cartographier ces trous (“scotomes”).
C’est un examen un peu fastidieux mais il donne des renseignements irremplaçables.

Champ visuel normal, Dr Jacques Laloum, glaucome, ParisPérimetre Humphrey, Glaucome, Paris

Question 8

 

- Quels sont les autres examens ?

Les autres examens recherchent des modifications de la structure des fibres optiques et de la tête du nerf optique. L'examen le plus pratiqué est l'OCT. Il permet parfois d'affirmer le diagnostic de glaucome alors que le champ visuel est encore normal. Il participe, avec l'examen du champ visuel, à la surveillance de l'atteinte glaucomateuse.

Examen OCT pratiqué pour la détection et le suivi du glaucome, ParisOCT GCC glaucome, Dr Jacques Laloum, Paris

Voir OCT, GDx, HRT.

Question 9

 

- En quoi consiste le traitement du glaucome?

En cas de risque important de glaucome, ou de glaucome certain, un traitement est institué. Il a pour but de ralentir au maximum la perte des fibres optiques, et de préserver ainsi la vision. L’enjeu est important car la perte des fibres optiques est irréversible. Suivant la gravité et le type de glaucome, il existe différents types de traitements qui ont fait la preuve de leur efficacité : collyres, laser et chirurgie. Ils agissent tous en abaissant la pression intra-oculaire.

Les collyres abaissent la pression intra-oculaire en diminuant la sécrétion d'humeur aqueuse ou en facilitant sa sortie de l'œil.

L'effet des collyres cesse après quelques heures. Les gouttes doivent donc être prises très régulièrement.

Le tableau déroulant ci-dessous permet d'accéder directement aux fiches produits de l'ensemble des collyres.

Fiches des collyres

• ALPHAGAN 0,2 %

• AZARGA

• AZOPT

• BETAGAN 0,5%

• BETAGAN 0,5% unidose

• BETANOL 0,6 %

• BETOPTIC 0,25 % susp opht

• BETOPTIC 0,25% susp opht unidose

• BETOPTIC 0,5%

• BRIMONIDINE CHAUVIN

• BRIMONIDINE EG

• BRIMONIDINE MYLAN

• BRIMONIDINE RATIOPHARM

• BRIMONIDINE SANDOZ

• BRIMONIDINE TEVA

• CARTEOL 1%

• CARTEOL 2%

• CARTEOL LP 1 % unidose

• CARTEOL LP 1% LP

• CARTEOL LP 2% LP unidose

• CARTEOL LP 2% LP

• COMBIGAN

• COSOPT

• COSOPT unidose

• DORZOLAMIDE ACTAVIS

• DORZOLAMIDE BIOGARAN

• DORZOLAMIDE EG

• DORZOLAMIDE MYLAN

• DORZOLAMIDE TEVA

• DORZOLAMIDE/TIMOLOL Biogaran

• DORZOLAMIDE/TIMOLOL MYLAN

• DORZOLAMIDE/TIMOLOL SANDOZ

• DORZOLAMIDE/TIMOLOL TEVA

• DUALKOPT

• DUOTRAV

• GANFORT

• GANFORT unidose

• GELTIM LP 1 mg/g gel unidose

• IOPIDINE 0,5%

• IOPIDINE 1% unidose

• ISOPTO-PILOCARPINE 1 % collyre

• ISOPTO-PILOCARPINE 2 % collyre

• LATANOPROST Actavis

• LATANOPROST Arrow

• LATANOPROST Biogaran

• LATANOPROST Chauvin

• LATANOPROST EG

• LATANOPROST Mylan

• LATANOPROST Ranbaxy

• LATANOPROST Sandoz

• LATANOPROST Teva

• LATANOPROST Zydus

• LATANOPROST / TIMOLOL Arrow

• LATANOPROST / TIMOLOL Biogaran

• LATANOPROST / TIMOLOL EG

• LATANOPROST / TIMOLOL Mylan

• LATANOPROST / TIMOLOL Pfizer

• LATANOPROST / TIMOLOL Sandoz

• LATANOPROST / TIMOLOL Teva

• LATANOPROST / TIMOLOL Zentiva

• LATANOPROST / TIMOLOL Zydus

• LUMIGAN 0,1 mg/ml

• LUMIGAN 0,3 mg/ml

MONOPROST

• NYOGEL LP 0,1% gel ophtalm

• NYOLOL 0,25%

• NYOLOL 0,5%

• OPHTIM 0,25% unidose

• OPHTIM 0,5 % unidose

• PILO 2 % collyre

• PILOCARPINE FAURE 1% collyre sol

• PILOCARPINE FAURE 2 % collyre

• SIMBRINZA

• TIMABAK 0,25%

• TIMABAK 0,5%

• TIMOCOMOD 0,25%

• TIMOCOMOD 0,5%

• TIMOLOL ALCON 0,5 %

• TIMOLOL SANDOZ 0,10 %

• TIMOLOL SANDOZ 0,25 %

• TIMOLOL SANDOZ 0,50 %

• TIMOLOL TEVA 0,25 %

• TIMOLOL TEVA 0,5 %

• TIMOPTOL 0,25 %

• TIMOPTOL 0,5 %

• TIMOPTOL LP 0,25 %

• TIMOPTOL LP 0,5 %

• TRAVATAN 40 µg/ml

• TRUSOPT

• XALACOM

• XALATAN 0,005 %

 

Certains médicaments ont pour but d'améliorer la circulation au niveau du nerf optique, ou de protéger les neurones. Aucun n'a fait la preuve de son efficacité, bien que ces voies soient très prometteuses.

Le laser appelé trabéculoplastie agit en améliorant la perméabilité du trabéculum.


La chirurgie filtrante consiste à établir une dérivation de l'humeur aqueuse pour la faire sortir de l'œil. Elle est envisagée si, malgré les traitements précédents, la pression intraoculaire reste élevée et que le glaucome continue donc d'évoluer, entraînant une détérioration du champ visuel..


En cas de risque de glaucome par fermeture de l'angle, le premier geste consiste à pratiquer un petit trou dans l'iris (voir iridotomie).

Question 10

 

- La chirurgie : qui? quand? comment?

Dans de rares cas, le traitement médical (et éventuellement laser) ne permet pas d'abaisser suffisament la pression intra-oculaire. Cela signifie que les fibres optiques continuent de disparaître à une vitesse supérieure à la normale. Si la réserve de fibres optiques est suffisante pour être sûr que les pertes à venir n'entraîneront pas de handicap visuel pour le patient, on peut attendre. Sinon il faut envisager la chirurgie.
Son but est d'abaisser la pression intra-oculaire, en abaissant les pics, et en diminuant les fluctuations.

Le principe de la chirurgie filtrante consiste à créer une dérivation interne de l'humeur aqueuse. Le liquide sort de l'œil pour aller sous la conjonctive qui recouvre la sclère. La sortie de liquide ne se produit cependant pas directement sous la conjonctive: la construction d'un volet scléral permet d'obtenir une sorte de porte.

Il existe deux types de chirurgies filtrantes, selon que l'on laisse ou non une partie du filtre naturel de l'œil : la trabéculectomie et la sclérectomie non perforante.

Dans l'opération appelée sclérectomie non perforante, l'orifice que l'on crée pour permettre l'évacuation de l'humeur aqueuse n'est pas complet : on pratique une trabéculectomie externe non perforante, c'est-à-dire que l'on laisse en place la portion la plus interne du trabéculum. La baisse pressionnelle obtenue est statistiquement un peu moins importante à long terme que dans la chirurgie appelée trabéculectomie (perforante), mais les risques de complications liées dans les suites immédiates à une pression trop basse sont évités.

La chirugie appelée trabéculectomie consiste à obtenir une perforation complète.
Pour éviter que l'iris vienne s'accoler à l'orifice créé et empêche la sortie de l'humeur aqueuse, le chirurgien réalise un petit trou dans l'iris (iridectomie).
Le volet scléral joue un rôle très important dans la trabéculectomie: des sutures permettent de contrôler l'ouverture de cette petite porte pour limiter le débit de sortie de l'humeur aqueuse. Ce réglage peut être poursuivi même après l'opération. Certaines sutures peuvent en effet être retirées ou coupées par Laser plusieurs jours après la chirurgie.

La cicatrisation de la conjonctive joue un rôle capital dans les suites des chirurgies filtrantes: une cicatrisation trop importante bloque la sortie de l'humeur aqueuse. Voilà pourquoi on utlise souvent, pendant et après l'opération, des produits qui freinent cette cicatrisation.

Opération du glaucome, chirurgie glaucome, Dr Jacques Laloum, Paris

Opération du glaucome, chirurgie glaucome, Dr Jacques Laloum, Allo-docteur

Opération du glaucome, chirurgie glaucome, Dr Jacques Laloum, Allo-docteur

Opération du glaucome, chirurgie glaucome, Dr Jacques Laloum, Allo-docteur

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De nouveaux types de chirurgie du glaucome sont actuellement en cours d'évaluation. Un nouveau type de chirurgie est très récemment apparue: la chirurgie micro-invasive, qui consiste à implanter à l'intérieur de l'œil des drains microscopiques.

Le cas très particulier des glaucomes réfractaires est abordé dans un chapitre spécial.

Question 11

 

- J'ai un glaucome : dois-je m’inquiéter?

Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans les pays développés (après la DMLA). Mais dans la grande majorité des cas le glaucome se soigne bien. La difficulté, c’est qu'il s'agit d'une affection chronique qui réclame donc un traitement et une surveillance à vie. La tentation peut être grande d’interrompre son traitement, d’autant qu’on n’en perçoit pendant longtemps aucune conséquence. Ne jamais suspendre le traitement et ne jamais arrêter la surveillance est une condition essentielle pour éviter l'apparition d'un handicap visuel.

: l'essentiel

Le glaucome peut-il guérir?

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Faut-il mettre les gouttes avant de consulter?

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Qu'est-ce que la tache aveugle?

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Pression intra-oculaire et pression artérielle ont-elles un rapport entre elles?

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A quelle heure faut-il consulter?

voir Conseils pratiques

 

Qu'appelle-t-on un scotome?

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A quoi sert le laser dans le glaucome?

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Pourquoi faut-il fermer les yeux après avoir mis une goutte?

voir Conseils pratiques

 

Qu'est-ce que le nerf optique?

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Le glaucome peut-il s'attraper?

voir Questions-Réponses

 

Les trucs pour bien passer le champ visuel

voir Conseils pratiques

 

Qu'est-ce que la papille?

voir Dictionnaire

Actualités du Glaucome

Septembre 2016

 

Les collyres pour traiter le glaucome pourraient bientôt être délivrés via une lentille de contact journalière

Un essai sur des singes glaucomateux a montré l'efficacité pressionnelle de lentilles journalières à la périphérie desquelles avait été encapsulé un fin film de latanoprost-polymère. Une efficacité pressionnelle au moins aussi grande que celle des solutions habituelles de latanoprost (la molécule commercialisée à l'origine sous le nom de Xalatan®).
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Le curcumin pourrait servir de base à un traitement du glaucome

Le curcumin a des propriétés anti-oxydantes bien connues. Cette action a été testée sur les cellules du trabéculum (le filtre par où le l'humeur aqueuse sort de l'œil). Le curcuma protège ces cellules du stress oxydatif, une des causes évoquées dans le dysfonctionnement de ces cellules. Leur atteinte provoque une modification progressive du trabeculum qui devient peu à peu imperméable.
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Le syndrome d'apnée du sommeil multiplie par dix le risque de glaucome...bien qu'il fasse plutôt baisser la pression intraoculaire

La syndrome d'apnée du sommeil provoque un blocage de l'inspiration et non de l'expiration. Alors que le blocage de l'expiration augmente la pression intraoculaire, le blocage de l'inspiration la fait baisser. Le risque de glaucome serait lié aux phases d'hypoxie entraînées par les apnées.
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Les axones des cellules ganglionnaires rétiniennes (qui sont spécifiquement atteints dans les glaucomes) pourraient repousser par stimulation visuelle

Une expérience faite sur des souris montrent qu'après lésion du nerf optique, la stimulation visuelle accélère la repousse axonale. Et cette repousse se fait dans la bonne direction, permettant une restauration partielle des capacités visuelles.
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