Actualités du glaucome

L'étude Fast-PACE ("Fast Progression Assessment through Clustered Evaluation") a deux implications prometteuses : les études cliniques évaluant les moyens de ralentir la progression du glaucome, et l'intérêt d'une surveillance intensive sur un court laps de temps des patients à haut risque.


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Les iStents sont de petits drains de titane. Leur implantation est réalisée au cours de l'opération de cataracte. Une équipe française a publié dans le Journal of Glaucoma une étude montrant leur efficacité pressionnelle à 6 mois, et un bon profil de sécurité.

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Les inhibiteurs calciques, une des classes thérapeutiques utilisées dans le traitement de l'hypertension artérielle, semble être un facteur de risque de glaucome. Le mécanisme n'est pas une élévation de la pression intraoculaire.

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Une des plus importantes études prospectives randomisées fournit une nouvelle donnée: les sujets glaucomateux avérés dont le traitement été institué seulement après la mise en évidence d'une aggravation ont une évolution à long terme comparable aux sujets traités sans délai.

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Une vaste étude rétrospectve portant sur une cohorte plus de 3 millions de sujets japonais suivis de 2005 à 2020 montre que certaines habitudes de vie sont associées à un risque moindre de glaucome :
Un indice de masse corporelle modéré, prendre un petit-déjeuner, éviter les dîners tardifs, limiter drastiquement la prise d'alcool, pratiquer des exercices physiques réguliers.

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Une étude observationnelle menée sur des sujets suivis pour glaucome montre que l'activité physique (mesurée par un accéléromètre) a un effet protecteur sur les fibres nerveuses rétiniennes (mesurées par OCT).

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Une nouvelle étude prospective montre une corrélation nette entre le glaucome et le syndrome d'apnée obstructive du sommeil. Particulièrement le glaucome primitif par fermeture de l'angle.

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Une étude en cohorte incluant près d'un demi-million de personnes montre une corrélation significative entre l'incidence du glaucome et l'élévation de deux paramètres de la pression artérielle: la pression systolique et la pression différentielle (différence entre la pression artérielle systolique et la diastolique.

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Le glaucome exfoliatif est un glaucome secondaire à angle ouvert lié au dépôt de particules anormales: le matériel exfoliatif. Ces dépôts ont lieu dans l'œil mais aussi dans d'autres parties de l'organisme. Une recension récente des publications sur les glaucomes exfoliatifs (revue et métaanalyse) retrouve une perte auditive significativement plus fréquente que sur des sujets témoins.
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Le réseau Cochrane (médecine fondée sur les preuves) vient de publier une nouvelle recension des études concernant la trabéculoplastie. La comparaison avec le traitement médical par collyres est en faveur du laser: contrôle pressionnel équivalent et meilleur ralentissement de la progression du glaucome. Avec peu de risque, particulièrement pour la trabéculoplastie sélective.
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Une étude a comparé la progression du glaucome selon la façon dont les gouttes étaient instillées. Une vidéo des patients permettait d'évaluer si les instillations étaient ou non efficaces. La différence de progression du glaucome s'est révélée très significative. En cas doute sur la façon de mettre les gouttes, il ne faut pas hésiter à demander conseil à votre ophtalmologiste.
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Ces recommandations publiées par la Haute Autorité de Santé* s'adressent aux ophtalmologistes, orthoptistes et médecins généralistes, mais aussi à tout patient présentant au moins un des facteurs de risque de glaucome.
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*L'auteur de ce site a participé à ce travail en tant qu'expert convié dans le groupe de lecture.

Une étude rétrospective retrouve sur 87 patients âgés de moins de 45 ans et opérés de trabéculectomie, 21 cas de "glaucome malin", une complication postopératoire très particulière: l'humeur aqueuse ne peut plus être sécrétée vers la chambre postérieure, et est dirigée en arrière, dans le vitré.
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Une nouvelle étude rétrospective conduite sur des glaucomes à angle ouverts avancés confirme que l'amplitude des fluctuations de la pression intraoculaire est un facteur de risque d'aggravation du champ visuel, même en cas de pression intraoculaire moyenne peu élevée.
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Une métananalyse enrôlant 30 études montre une association positive entre la consommation d'alcool et le chiffre de pression intraoculaire. Elle montre aussi une association positive avec la prévalence et l'incidence du glaucome à angle ouvert. L'interprétation de cette étude doit cependant rester prudente: le niveau de preuve est très faible.
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Ce procédé sans contact délivre 120 impacts à travers le limbe, sur le trabéculum en 2 secondes.
Une étude multicentrique randomisée est en cours pour évaluer son efficacité par rapport à la trabéculoplastie sélective classique.

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Une étude de cohorte rétrospective longitudinale sur plus de 20000 patients confirme qu'une pression artérielle basse est un facteur de risque du glaucome primitif à angle ouvert. Cette donnée est retrouvée indépendamment du fait que les patients prennent ou non un traitement pour la pression artérielle.

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L'iCare® est un appareil qui mesure la PIO en analysant le rebond sur l'œil d'un minuscule bâtonnet en plastique. Cette mesure est facile et indolore…mais coûteuse. Une nouvelle étude montre qu'elle est précise et fiable.

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Le travoprost est la molécule active du collyre Travatan®, qui existe aussi sous forme générique. Cette prostaglandine est maintenant disponible sans conservateur: il s'agit du Vizitrav®, dont la fiche peut être consultée ici.

La brimonidine est la molécule active du collyre Alphagan®, qui existe sous aussi sous forme générique. Il s'agit du seul alpha2agoniste. Il est maintenant disponible sans conservateur, en unidoses : il s'agit du Brimazed®, dont la fiche peut être consultée ici. De façon étonnante, ce collyre, qui a obtenu son autorisation de mise sur le marché, n'est actuellement pas remboursé.

Le glaucome primitif à angle ouvert, de loin le plus répandu en France, est 2,5 fois plus fréquent chez les personnes présentant une mutation particulière sur un gène appelé MYOC. Mais cette mutation étant très rare dans la population générale, sa recherche dans un but de dépistage est peu efficace. Une étude vient d’isoler un ensemble de mutations sur plusieurs gènes, ensemble associé à un risque élevé de glaucome. L’intérêt est que cet ensemble est 15 fois plus fréquent dans la population générale que la mutation sur MYOC. Une nouvelle étude est donc lancée, avec un bon espoir de montrer que le dépistage du glaucome par recherche de ces mutations pourrait avoir une application pratique.

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La Cam kinase (protéine kinase Ca2+/calmoduline-dépendante) est une enzyme intervenant dans de nombreux processus, notamment la mémoire. Une étude sur la souris montre que cette enzyme joue un rôle dans la survie des cellules ganglionnaires rétiniennes (les cellules atteintes en cas de glaucome). Une agression de ces cellules (par différents modes) conduit à son inactivation, mais inversement une réactivation de cette enzyme provoque une protection robuste de ces cellules contre cette agression. Ainsi l’activation de la Cam kinase par thérapie génique a un rôle protecteur vis à vis d’atteintes glaucomateuses induites chez l’animal. Une nouvelle voie prometteuse pour la neuroprotection… En attendant des résultats démontrés pour l’homme. Rappelons que le seul traitement efficace du glaucome reste actuellement la baisse de la pression intraoculaire.

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Un article paru dans le dernier numéro de Survey of Ophthalmology montre le caractère partiellement réversible des atteintes glaucomateuses récentes. Il en détaille les preuves et en analyse les raisons neurobiologiques. Il passe en revue les différents moyens d'évaluer cette réversibilité, et précise les nouveaux paramètres qui pourraient en découler pour fixer une nouvelle pression cible, capable de permettre cette réversibilité.
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Plusieurs études récentes montrent l'existence de microbes dans des organes que l'on pensait stériles (en dehors des infections). Il existe ainsi un microbiote intraoculaire. Le profil de ce microbiote (la proportion des différentes bactéries) a été étudié sur des yeux présentant une simple cataracte, une dégénérescence maculaire, et un glaucome : il existe des différences spécifiques. L'implication de cette découverte dans le mécanisme du glaucome reste à démontrer et à préciser (mécanisme immunologique?). Cette voie de recherche et ces conséquences possibles semblent particulièrement prometteuses.
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Le port du masque est nécessaire aussi pendant l'examen du champ visuel. Un article sous presse du Journal of Glaucoma souligne ses difficultés, et conclut à l'utilité de … mettre un adhésif sur le bord supérieur du masque. Tous les porteurs de lunettes gênés par la buée auront sans doute fait la même constatation
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Un essai prospectif randomisé contrôlé montre l'efficacité d'une supplémentation de nicotinamide (vitamine B3) sur l'évolution de patients suivis pour glaucome. L'efficacité est significative sur certains paramètres du champ visuel.
Rappelons que la nicotinamide joue un rôle essentiel dans le métabolisme énergétique cellulaire
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Un article paru dans la prestigieuse revue Nature montre l'efficacité chez la souris d'un traitement qui redonne aux cellules ganglionnaires (le glaucome se définit par une atteinte progressive de ces neurones) une nouvelle jeunesse. Une des conséquences -ou causes- principales du vieillissement est une modification progressive de l'ADN fonctionnel des cellules. Le traitement testé par Liu et al. remonte le temps de l'horloge épigénétique.
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Un éditorial met en perspective cette publication.
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Une nouvelle approche pour le traitement du glaucome : la thérapie génique

Des chercheurs de l'université de Cambridge (G.B.) ont testé avec succès chez la souris un traitement neuroprotecteur basé sur une thérapie génique. Le principe consiste à augmenter la synthèse d'une molécule (la Protrudine) qui favorise la régénération des axones du système nerveux central.
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Résultats prometteurs d'une nouvelle chirurgie du glaucome

Une étude parue dans le Journal of Glaucome rapporte les premiers résultats à 2 ans du MINIject®.
Il s'agit d'une chirurgie microinvasive (MIGS) : l'implantation d'un drain de silicone met en communication la chambre antérieure de l'œil et l'espace suprachoroïdien.
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La trabéculoplastie sélective légèrement plus efficace que la trabéculoplastie au laser Argon
La trabéculoplastie sélective semble légèrement plus efficace que la trabéculoplastie au laser Argon. C'est le résultat d'une méta-analyse récente, qui retrouve par ailleurs un résultat proche pour les différentes trabéculoplasties sélectives disponibles.
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Les larmes des patients Covid+ ne sont pas infectées
C'est la conclusion d'une étude publiée dans Ophthalmology portant sur des patients en cours d'infection (et ne présentant pas de conjonctivite).
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Elle ne dispense pas des mesures d'asepsie stricte, qui restent de rigueur.
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La pollution est un facteur de risque du glaucome
Une étude conduite en Grande-Bretagne montre que l'exposition à une concentration importante de particules fines augmente significativement (de 6%) le risque de glaucome. Il n'existe en revanche pas de corrélation entre la concentration de particules fines dans l'air respiré et la pression intraoculaire. Le mécanisme de l'atteinte est donc probablement pression-indépendant.
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Hyperlipidémie, hypercholestérolémie, statines et glaucome
Une méta-analyse avait démontré récemment un lien entre hyperlipidémie et glaucome primitif à angle ouvert (GPAO).
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Une nouvelle étude démontre qu’il existe un lien entre hypercholestérolémie et GPAO. Elle établit de plus qu’en cas d’hypercholestérolémie, l’utilisation prolongée (au moins cinq ans) de statines diminue le risque d’apparition d’un GPAO.
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Traitement du syndrome iris plateau : pas d’efficacité démontrée de l’iridoplastie
Certains cas de fermeture de l’angle iridocornéen persistent après iridotomie en raison d’une bascule des procès ciliaires qui viennent indenter (pousser) l’iris contre le trabéculum : on parle alors d’un syndrome iris plateau. L’iridoplastie au laser argon vise à rouvrir l’angle en amincissant l’iris périphérique.
Une revue récente effectuée par une équipe française aboutit à la même conclusion que la revue Cochrane : l’efficacité à long terme de l’iridoplastie reste à démontrer.
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Lien de la revue Cochrane

iStent : un nouvel injecteur bientôt disponible
Dans le glaucome primitif à angle ouvert le trabéculum devient progressivement imperméable, empêchant l’évacuation de l’humeur aqueuse qui s’accumule dans l’œil et provoque une élévation de la pression intraoculaire.
L’iStent® a la forme d’un minuscule champignon troué. Le chirurgien, en transperçant le trabéculum, introduit le chapeau du champignon dans le canal de Schlemm. L’humeur aqueuse peut ainsi passer directement dans ce canal et ensuite aller dans le système veineux. Le dispositif actuellement disponible permet l’injection de deux iStents. Le nouveau dispositif en cours d’homologation aux États-Unis permettra l’injection de trois iStents.
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L'examen courant du champ visuel sous-estime l'atteinte centrale
L'examen habituel du champ visuel ("24-2) teste les 24° centraux. Mais le nombre de points testés dans les 10° centraux est faible. Une étude qui vient d'être publiée, confirme qu'une atteinte dans ces 10°, relativement précoce dans l'évolution du glaucome, peut passer inaperçue si elle n'est pas recherchée spécifiquement en pratiquant un champ visuel des 10° (champ visuel 10-2).
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L'exercice physique est associé à un ralentissement de l'aggravation du champ visuel
L'exercice physique chez les sujets glaucomateux est associé à une détérioration du champ visuel moins rapide. Plus de marche, plus de temps passé à des exercices modérés à soutenus, plus de temps passé à des activités non sédentaires sont associés à un ralentissement du taux d'aggravation du champ visuel pouvant atteindre 10%.
Une étude avait déjà démontré l'effet protecteur de l'exercice physique. Il s'agit ici d'une étude concernant des sujets traités pour glaucome.
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Une nouvelle prostaglandine hypotonisante prometteuse testée en phase III
L'omidenepag isopropyl (DE-117) est le précurseur de l'omidenepag, agoniste non-prostanoïde des récepteurs de la prostaglandine E2. Il s’agit d’une classe différente des prostaglandines hypotensives actuellement disponibles, qui sont des agonistes des récepteurs de la prostaglandine F. De plus, la structure chimique de l'omidenepag, différente d'une prostaglandine, lui confère une affinité sélective forte pour le seul récepteur EP2. De précédentes études sur l’omidenepag isopropyl ont montré une action plus fortement hypotensive que les prostaglandines disponibles, et un mode d’action différent (facilitation des deux voies, uvéosclérale et trabéculaire). Le lancement de l’étude pivot enrôlera 400 adultes présentant une hypertonie oculaire ou un glaucome et jusqu’à 30 enfants. Elle comparera les effets du DE-117 à ceux du timolol.
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La méditation de pleine conscience serait un traitement adjuvant efficace du glaucome
Une étude prospective randomisée enrôlant 90 patients ayant un glaucome primitif à angle ouvert vient d'être publiée dans le Journal of Glaucoma. Elle montre l'efficacité de la méditation de pleine conscience, des exercices de méditation dérivés du Bouddhisme, sur plusieurs points : ils réduisent la pression intraoculaire et les biomarqueurs du stress. Ils favorisent enfin l'expression de gènes protecteurs.
Les patients savaient par définition dans quel groupe ils étaient, empêchant un contrôle versus effet placebo.
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Contre-indication de l'acétazolamide-Diamox® pendant la grossesse
L'agence nationnale de sécurité du médicament (ANSM) vient de promulguer la contre-indication absolue du Diamox® durant le premier trimestre de la grossesse en raison du risque de malformation du fœtus (tératogénicité).
L'ANSM recommande aussi pour cette raison la mise en place d'une information du risque et d'une contraception en cas de traitement par Diamox®.
"Aux 2ème et 3ème trimestres de grossesse, en raison de son indication de traitement d’urgence du glaucome et de l’absence d’alternative plus sûre dans certaines situations, son utilisation est réservée aux situations d’absolue nécessité et requiert la mise en œuvre d’une surveillance particulière".
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Comment remplacer Cosopt unidose
Cosopt® unidose n'est plus commercialisé par le laboratoire Santen depuis le 30 juin 2018. Deux flacons contenant les mêmes produits actifs (dorzolamide et timolol), et eux aussi sans conservateurs, sont disponibles : Dualkopt® (laboratoire Théa ), et Cosidime® (laboratoire Santen).
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Retrait du Cy-Pass
Ce dispositif appartient à la catégorie des MIGS, minimally invasive glaucoma surgery : chirurgie du glaucome minimalement invasive. Il est introduit dans le trabéculum ab interno, c'est-à-dire en passant par la chambre antérieure de l'œil, permettant l'écoulement de l'humeur aqueuse vers l'espace suprachoroïdien. Une étude prospective a montré dans certains cas une perte significative des cellules cornéennes endothéliales qui assurent la transparence de la cornée. Cela conduit le laboratoire à retirer le dispositif par précaution. Et à conseiller un examen et une surveillance étroite des patients chez lesquels le dispositif a été implanté.
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Un verre de thé chaud chaque jour pour éviter le glaucome
Un verre de thé chaud par jour diminuerait significativement le risque de glaucome. C’est le résultat d’une étude épidémiologique transversale comprenant 1678 participants. Cette étude ne retrouve en revanche pas d’association pour d’autres boissons testées : café décaféiné ou non, thé glacé, soda, ni même le thé chaud quand il est décaféiné !
Une étude prospective sera nécessaire pour vérifier ces nouvelles données.
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L'exercice physique régulier et la bonne forme protègent du glaucome
Une étude prospective menée sur 6 ans, et incluant 9519 participants (de 40 à 81 ans), montre que les sujets les plus assidus à l'exercice physique régulier et présentant la meilleure forme physique (tiers supérieur) ont environ deux fois moins de risque que les moins assidus et en moins bonne forme (tiers inférieur) d'avoir un glaucome. Une preuve supplémentaire des bénéfices apportés par le sport pratiqué régulièrement.
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L'iStent 2 reçoit l'approbation de la FDA
Ce dispositif appartient à la catégorie des MIGS, minimally invasive glaucoma surgery : chirurgie du glaucome minimalement invasive. Il est introduit dans le trabéculum ab interno, c'est-à-dire en passant par la chambre antérieure de l'œil, permettant l'écoulement de l'humeur aqueuse dans le canal de Schlemm. L'iStent 2 a une forme différente de l'iStent 1. Deux iStents sont préchargés dans un injecteur, et sont introduits successivement dans le trabéculum.
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Ropressa® (netarsudil) approuvée en décembre 2107 par la FDA, est disponible aux USA
Ce collyre, inhibiteur de la rho-kinase abaisse la pression intraoculaire par trois mécanismes
Il agit spécifiquement sur le trabéculum en augmentant sa perméabilité.
Il diminue la sécrétion d'humeur aqueuse.
Enfin il abaisse la pression veineuse épisclérale.
Son efficacité pressionnelle semble peu dépendante de la pression de départ, ce qui en fait un traitement prometteur pour la glaucome à pression normale. Son autre intérêt est la posologie : un goutte une fois par jour.
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Un nouveau collyre autorisé aux USA
Le latanoprostène bunod est un précurseur d'un analogue des prostaglandines, dont l'un des métabolites est l'oxyde nitrique (NO) qui facilite l'évacuation trabéculaire de l'humeur aqueuse. Après les reésultats d'essais cliniques de phase 3 il vient d'obtenir l'approbation de la FDA. Le glaucome exfoliatif est un glaucome secondaire à angle ouvert lié au dépôt de particules anormales: le matériel exfoliatif. Ces dépôts ont lieu dans l'œil mais aussi dans d'autres parties de l'organisme. Une recension récente des publications sur les glaucomes exfoliatifs (revue et métaanalyse) retrouve une perte auditive significativement plus fréquente que sur des sujets témoins.
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