Diagnostic du glaucome

L'examen clinique fait par l'ophtalmologiste permet de suspecter et parfois d'affirmer le diagnostic de glaucome.
Il permet aussi d'en préciser le type.
Quatre éléments de cet examen sont essentiels.

1. Le bilan des facteurs de risque
Ils sont nombreux et différents pour les glaucomes à angle ouvert et à angle fermé. Les plus importants sont l’existence d’un glaucome chez un parent proche (surtout frère et sœur), et l’âge. Voir ici.

2. L'examen du fond d'œil
Il recherche une atteinte de la tête du nerf optique et des fibres optiques. Voir ici.

3. La mesure de la pression intra-oculaire
Une pression intra-oculaire anormalement élevée ne suffit pas à affirmer le diagnostic mais est un facteur de risque important de glaucome. Une pression normale en revanche ne suffit pas à rassurer. Voir ici.

4. L'examen de l'angle irido-cornéen
Aussi appelé gonioscopie, il vérifie si l'angle est ouvert ou fermé et s'il est obstrué par des dépôts anormaux. Voir ici.

Les examens complémentaires sont généralement indispensables pour affirmer le diagnostic de glaucome. Au stade de simple suspicion de glaucome ils permettent d'établir une base de référence qui permettra, en montrant la survenue de modifications, de faire un diagnostic suffisamment précoce.
Les principaux examens sont :

Quand nous regardons la télévision, si quelqu'un rentre dans la pièce, nous nous en rendons compte avant de vraiment le voir, dès qu'il rentre dans notre champ de vision.
Le glaucome ne diminue pas (sauf très tard) notre capacité à voir droit devant nous, mais il diminue notre capacité à voir sur le côté : peu à peu apparaissent des trous dans notre champ de vision.
Le but de l’examen appelé "champ visuel” est de cartographier ces trous (“scotomes”).
C'est l'examen le plus important pour diagnostiquer et suivre le glaucome.
Voir plus de détails ici.

Les fibres optiques conduisent l'information visuelle de la rétine jusqu'au cerveau. Elles se réunissent pour former le nerf optique. Dans les glaucomes, d'est à cet endroit (appelé "tête du nerf optique") que les fibres souffrent.
Les photos peuvent suffire à établir une base de référence pour apprécier ensuite si l'aspect change.

Certains appareils permettent d'apprécier en détail l'état de la tête du nerf optique et des fibres optiques. Le plus précis est l'OCT qui mesure l'épaisseur des fibres optiques et évalue la largeur de l'anneau neuro-rétinien. Voir plus de détails ici.

Exemple d'OCT

C'est la mesure de l'épaisseur de la cornée. Quand la cornée est anormalement épaisse ou anormalement fine la mesure de la pression intra-oculaire est faussée.
Voir plus de détails ici.

En cas de doute sur le caractère ouvert ou non de l'angle irido-cornéen, l'OCT du segment antérieur permet de visualiser l'angle et d'aider au diagnostic.
En cas de doute sur le mécanisme de fermeture, l'Ultra Bio Microscopie (UBM) aussi appelé échographie à très haute fréquence (ETHF) apporte des renseignements indispensables.
Voir plus de détails ici.

Le diagnostic de glaucome repose
- soit d'emblée, dès les premières consultations, sur la découverte d'une atteinte de la tête du nerf optique dont la forme est modifiée, avec une atteinte du champ visuel correspondante,
- soit lors d'une surveillance régulière d'un patient présentant des facteurs de risque de glaucome, sur la constatation de modifications certaines, de la structure de la tête du nerf optique (ou des fibres optiques), ou bien d'une modification certaine du champ visuel.
En pratique
Soit le diagnostic est évident parce qu'il existe déjà une atteinte prononcée, soit il existe seulement une suspicion de glaucome.
En cas de simple suspicion, l'ophtalmologiste fait un bilan des différents facteurs de risque. Si le risque calculé est élevé, il met en place un traitement et une surveillance étroite. Si le risque est faible, il met en place une surveillance sans traitement.
Si le patient présente un glaucome qui évolue très lentement, le diagnostic ne sera fait qu'après très longtemps. Ce qui n'est pas grave car le risque visuel est faible.
Si le patient présente un glaucome d'évolution rapide, la surveillance devra permettre de faire le diagnostic à temps.
Insistons sur ce point essentiel : le plus important n'est pas de distinguer un glaucome très lent d'un patient indemne, mais en cas de glaucome certain, de distinguer le plus vite possible les glaucomes lents, très peu dangereux, des glaucomes rapides extrêmement dangereux si un traitement drastique (souvent chirurgical) n'est pas institué suffisamment tôt.
Le diagnostic du type de glaucome et de son caractère primitif ou secondaire est également essentiel : il guide le suivi et le traitement, et oriente sur la dangerosité.