Actualités du Glaucome

Décembre 2016

 

Le Xen® Gel Stent reçoit l'autorisation de la FDA

Le Xen® est un des nouveaux dispositifs utilisés pour la chirurgie micro-invasive du glaucome.Un applicateur permet la construction d'un tunnel allant de l'angle iridocornéen à l'espace sous-conjonctival, en traversant la sclère. Le drain à base de collagène est alors libéré, dérivant l'humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l'espace sous-conjonctival. L'application du drain s'accompagne d'une injection de mitomycine C qui évite une cicatrisation excessive de la conjonctive autour du drain. Ce drain, qui a déjà obtenu le marquage CE semble particulièrement prometteur. L'étude pivot a montré une baisse pressionnelle de 9 mmHg.
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Une étude prospective randomisée contrôlée montre l'effcacité d'une technique de chirurgie micro-invasive dans les glaucomes légers à modérés

Il s'agit de la pose, pendant une chirurgie de la cataracte, d'un stent suprachoroïdien, le Cypass®. Ce dispositif est un tube fenêtré qui conduit l'humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l'espace virtuel situé entre la sclère et la choroïde. Le Cypass® a obtenu le marquage CE en 2009. Cette étude très rigoureuse est la plus importante de toutes celles consacrées aux différents dispositifs utilisés pour la chirurgie micro-invasive du glaucome (que les anglo-saxons désignent par l'acronyme "MIGS").
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Le premier traitement à envisager à la découverte d'un glaucome par fermeture de l'angle est ... de retirer le cristallin!

L'étude EAGLE est une étude prospective très bien dessinée et très puissante qui a commencé il y a plusieurs années, et dont les glaucomatologues attendaient tous les résultats avec impatience. Cette attente est maintenant récompensée par un résultat dont les spécialistes se doutaient mais qu'ils ne pouvaient pas proposer à leurs patients en l'absence de preuve irréfutable. Cette preuve est maintenant apportée. Devant un glaucome par fermeture de l'angle, la chirurgie du cristallin doit être préférée à l'iridotomie.
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6. Traitement des glaucomes réfractaires

Dans de très rares cas, les interventions classiques ne permettent d'abaisser durablement la pression intraoculaire. Celle-ci remonte et reste trop élevée malgré la reprise du traitement médical. Il est possible de pratiquer alors une nouvelle chirurgie filtrante. Mais après l'échec de deux, voire dans certains cas de trois interventions classiques, le rapport bénéfice-risque est rarement en faveur d'une nouvelle intervention de ce type. On parle de glaucome réfractaire. Trois possibilités thérapeutiques existent alors:

Pose d'une valve

Un tube en silicone est placé dans l'œil. Il est relié à un plateau placé sous la conjonctive, dans une position très postérieure. L'humeur aqueuse sort au niveau du plateau et passe sous la conjonctive où elle est résorbée. La position postérieure du plateau diminue fortement le risque de fibrose de la conjonctive, qui est le facteur principal d'échec des interventions classiques.

 

Cyclo-affaiblissement par Laser diode ou par ultra-sons focalisés

Il est pratiqué au bloc opératoire, sous anesthésie locale.
Le but est de détruire une partie des cellules qui produisent l'humeur aqueuse. Cette destruction est irréversible.
Le laser est appliqué en regard des procés ciliaires.

Les ultra-sons sont focalisés en regard des procés ciliaires après repérage de ceux-ci par échographie.

Une feuille d'information rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie explique les risques de la chirurgie des interventions pratiquées en cas de glaucome réfractaire. Elle peut être lue et téléchargée ici Glaucomes réfractairespdf2

4. Traitement des glaucomes par fermeture primitive de l'angle

En cas de glaucome chronique par fermeture de l'angle, une iridotomie au laser YAG est pratiquée.sauf dans des cas particuliers (cristallin d'emblée très volumineux). Cette iridotomie au laser est pratiquée de façon préventive, même en l'absence de glaucome, si un risque important de fermeture de l'angle existe, et à plus forte raison si une fermeture de l'angle est constatée.

L'iridotomie supprime le gradient de
AnimationIP

 

Après iridotomie, l'apposition de l'iris sur le trabéculum persiste parfois (iris-plateau). Le laser Argon est alors utilisé pour amincir la racine de l'iris : voir iridoplastie.
Une fois les lasers nécessaires pratiqués, le traitement des glaucomes à angle fermé est d'abord médical. Les collyres sont les mêmes que ceux utilisés pour les glaucomes à angle ouvert.
Si la baisse pressionnelle obtenue est insuffisante, ou si le cristallin devient trop volumineux, l'extraction du cristallin peut être envisagée, d'autant plus en cas de cataracte. C'est là une particularité du traitement des glaucomes à angle fermé: la première opération envisagée n'est pas une opération de chirurgie filtrante (trabéculectomie), mais d'abord une extraction du cristallin : opération identique à l'opération de la cataracte. Dans de rares cas une opération combinée opération de cataracte-trabéculectomie est proposée, mais même si l'on pense que l'extraction du cristallin ne permettra pas d'abaisser suffisamment la pression intra-oculaire, il est généralement préférable de réaliser les interventions en deux temps : opération de la cataracte d'abord, puis, dans un deuxième temps, chirurgie filtrante (trabéculectomie).

 

5. Traitement des glaucomes par fermeture secondaire de l'angle

Le traitement des glaucomes néovasculaires a été révolutionné récemment par l'utilisation de médicaments anti-VEGF : ces produits sont dirigés spécifiquement contre le principal facteur responsable de la croissance anarchique des néovaisseaux. Le principal produit utilisé est l'Avastin. Des injections répétés, peuvent suffire, avant traitement de la cause de la prolifération des néovaisseaux, si l'on est au stade de glaucome par obstruction: les néovaisseaux obstruent l'angle sans l'avoir encore fermé.
Si l'on est au stade d'une fermeture par rétraction de la membrane néovasculaire, ce traitement est insuffisant. La pression intraoculaire très élevée rend insuffisante le traitement médical. Une opération de chirurgie filttrante (trabéculectomie) peut être tentée, mais n'est pas toujours efficace. Les traitements utilisés sont généralement alors ceux réservés aux glaucomes réfractaires. Les indications varient selon le potentiel visuel de l'œil et l'importance de la douleur éventuel.
Il faut noter que c'est le seul glaucome par fermeture de l'angle dont le traitement peut comporter l'instillation d'atropine qui met au repos le corps cilaire et diminue ainsi l'inflammation et la douleur.

Traitement chirurgical du glaucome

 

Traitement du glaucome, chirurgie, Paris

 

Dans la plupart des cas le traitement médical éventuellement associé au traitement Laser par trabéculoplastie permet une baisse pressionnelle suffisante pour ralentir la perte de fibres optiques de façon à préserver le patient de la survenue ou de l'aggravation d'un handicap visuel.
Quand malgré ces traitements, la progression du glaucome fait craindre la survenue d'un handicap visuel, le passage à la chirurgie doit être envisagé. Ce traitement chirurgical, nous l'avons vu, doit être programmé de façon précoce chez les progresseurs rapides.
Les opérations consistent à créer un passage artificiel pour permettre à l'humeur aqueuse de sortir de l'oeil. Le liquide est dérivé sous la conjonctive qui recouvre la sclère.
Les deux types d'opérations pratiquées, sclérectomie profonde, et trabéculectomie, sont détaillées ici.
Dans tous les cas, il y a au mieux stabilisation de l'atteinte: l'opération a pour seul but d'abaisser le plus possible la pression intra-oculaire afin de ralentir au maximum la perte des fibres optiques. Elle ne peut en aucun cas améliorer la vision.
L'opération ne guérit pas le glaucome: la pression peut remonter à tout moment. Et, comme à la découverte de la maladie, on ne ressent alors aucun signe annonciateur d'une remontée de la pression intra-oculaire. C'est dire que la surveillance à vie reste indispensable.

Cas particulier de la coexistence d'une cataracte


La cataracte est une opacification du cristallin. Sa survenue n'est pas liée au glaucome, mais il n'est pas rare qu'elle soit présente alors que se pose la question d'opérer le glaucome. La chronologie des indications est variable:
- Si la cataracte est déjà gênante ou risque de le devenir avant un an, il est préférable de l'opérer en premier, ce qui provoque souvent une légère baisse de la pression intraoculaire, puis d'opérer après un ou deux mois le glaucome. Mais à condition que le glaucome ne soit pas incontrôlable, ou que l'on puisse l'opérer en urgence si l'opération de la cataracte provoque des pics pressionnels dangereux.
Si l'on craint des pics pressionnels incontrôlables après l'opération de la cataracte, ou bien s'il est difficile pour le patient de subir deux opérations successives, une opération combinée cataracte-sclérectomie peut être alors proposée. Dans la même séance opératoire le patient est opéré, sur deux sites différents de l'œil, de la cataracte, et du glaucome.
- Si la cataracte est peu importante, seule l'opération sur le glaucome est pratiquée. Cependant cette intervention accélère généralement l'évolution de la cataracte. Et l'opération de la cataracte devra pourtant n'être pratiquée que plusieurs mois après l'opération du glaucome, au risque sinon de provoquer une diminution de l'efficacité de l'opération pratiquée pour le glaucome.
 

 

3. Traitement des glaucomes secondaires à angle ouvert

Si le glaucome est secondaire à une autre affection (uvéite), celle-ci doit être traitée.

En cas de glaucome exfoliatif, la baisse pressionnelle visée doit être plus importante que dans les glaucomes primitifs, et les contrôles doivent être plus fréquents en raison de l'existence de pics pressionnels très élevés. La trabéculoplastie est un traitement souvent efficace sur ces glaucomes.

En cas de glaucome pigmentaire, certaines précautions doivent être prises (éviter la pratique intensive de sport d'endurance). Là-aussi le traitement Laser par trabéculoplastie est souvent efficace, mais doit être prudent.

1. Traitement du glaucome : introduction

Le traitement du glaucome n'a pas pour objectif de guérir cette affection, mais seulement de ralentir au maximum la disparition des fibres optiques (aussi appelées fibres nerveuses rétiniennes). Quand ce but est atteint, le champ visuel reste stable, et aucune gêne visuelle supplémentaire n'apparait. Malgré les progrès attendus dans les domaines de la protection vasculaire et de la neuro-protection, un seul mode d'action thérapeutique a fait à l'heure actuelle la preuve clinique de son efficacité: la baisse de la pression intra-oculaire. Le traitement médical doit être pris à vie. Les traitements médicaux, lasers et chirurgicaux ont une efficacité qui peut diminuer voire devenir nulle avec le temps, sans que le patient ne perçoive aucun signe. C'est dire que dans tous les cas la surveillance est à vie.
Les traitements prescrits dépendent du type de glaucome. Nous décrirons en premier lieu le traitement des glaucomes à angle ouvert: traitement du glaucome primitif (chronique) à angle ouvert., puis les particularités des traitements des glaucomes secondaires à angle ouvert. Nous décrirons ensuite le traitement des glaucomes à angle fermés (fermetures primitives, puis fermtures secondaires). Nous aborderons enfin les traitements des glaucomes réfractaires.

 

2. Traitement du glaucome primitif à angle ouvert

Le glaucome primitif à angle ouvert est de très loin le glaucome le plus fréquent en France.
Son traitement repose en premier lieu sur l'utilisation de collyres. Si ce traitement médical est insuffisant, ou s'il est mal supporté, le laser (trabéculoplastie) peut être utilisé.
Quand la baisse pressionnelle est insuffisante, et que le glaucome s'aggrave malgré ces traitements, la chirurgie doit être envisagée.
Des études relativement récentes ont montré l'existence de deux groupes de patients de profils opposés: les progresseurs lents, qui réagissent bien au traitement médical, et ne connaîtront jamais de handicap visuel, et les progresseurs rapides dont le champ visuel s'aggrave malgré le traitement médical, et qui risquent de connaître un handicap visuel. Ces progresseurs rapides sont repérés grâce à une mesure de plus en plus précise du taux de progression du glaucome. Ils nécessitent généralement une opération (sclérectomie ou trabéculectomie), pratiquée de façon suffisamment précoce, pour éviter la survenue d'un handicap visuel.

 

Traitement médical du glaucome

 

Le premier traitement envisagé est généralement un traitement médical.
Les gouttes ("collyres") agissent:
- soit en diminuant la fabrication d'humeur aqueuse: béta-bloquants, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique,

- soit en facilitant la sortie de l'humeur aqueuse hors de l'œil: parasympathicomimétiques (pilocarpine) et prostaglandines,

- soit par un mécanisme mixte: alpha2 adrénergiques.

La totalité des collyres, sous forme générique ou non, utilisés pour le glaucome est décrite en détail sur cette page.


Leur durée d'action est de 12 à 24 heures seulement. S'ils ne sont pas pris régulièrement, les pics de pression ne pourront donc pas être évités.
Ce traitement doit être pris à vie, et ne jamais être interrompu


Les collyres se présentent sous la forme de flacons ou de dosettes ("unidoses") sans conservateurs. Les flacons peuvent contenir un seul principe actif ou une association de deux principes actifs.

Les collyres sont des médicaments qui peuvent avoir des effets généraux sur l'organisme. Lisez la notice et signalez à votre ophtalmologiste toute gêne qui semble apparue avec un nouveau collyre.
Il est indispensable aussi de fournir la liste des collyres à votre médecin généraliste.
Si vous devez subir une intervention chirurgicale, il faut les mentionner lors de la visite d'anesthésie.

Dans certains cas rares, un traitement médical par voie orale est ajouté : acétazolamide-Diamox.
Ce produit a un effet diurétique, et fait éliminer du potassium. Il est donc prescrit en association avec du potassium.

 

Fiches produits des collyres utilisés dans le glaucome

 

ALPHAGAN 0,2 %

• AZARGA

• AZOPT

• BETAGAN 0,5%

• BETAGAN 0,5% unidose

• BETOPTIC 0,25 % susp opht

• BETOPTIC 0,25% susp opht unidose

• BETOPTIC 0,5%

• BRIMONIDINE CHAUVIN

• BRIMONIDINE EG

• BRIMONIDINE MYLAN

• BRIMONIDINE RATIOPHARM

• BRIMONIDINE SANDOZ

• BRIMONIDINE TEVA

• CARTEOL 1%

• CARTEOL 2%

• CARTEOL LP 1 % unidose

• CARTEOL LP 1% LP

• CARTEOL LP 2% LP unidose

• CARTEOL LP 2% LP

• COMBIGAN

• COSOPT

• COSOPT unidose

• DORZOLAMIDE ACTAVIS

• DORZOLAMIDE BIOGARAN

• DORZOLAMIDE EG

• DORZOLAMIDE MYLAN

• DORZOLAMIDE TEVA

• DORZOLAMIDE/TIMOLOL Biogaran

• DORZOLAMIDE/TIMOLOL MYLAN

• DORZOLAMIDE/TIMOLOL SANDOZ

• DORZOLAMIDE/TIMOLOL TEVA

• DUALKOPT

• DUOTRAV

• GANFORT

• GANFORT unidose

• GELTIM LP 1 mg/g gel unidose

• IOPIDINE 0,5%

• IOPIDINE 1% unidose

• ISOPTO-PILOCARPINE 0,5 % collyre

• ISOPTO-PILOCARPINE 1 % collyre

• ISOPTO-PILOCARPINE 2 % collyre

• LATANOPROST Actavis

• LATANOPROST Arrow

• LATANOPROST Biogaran

• LATANOPROST Chauvin

• LATANOPROST EG

• LATANOPROST Mylan

• LATANOPROST Ranbaxy

• LATANOPROST Sandoz

• LATANOPROST Teva

• LATANOPROST Zydus

• LATANOPROST / TIMOLOL Arrow

• LATANOPROST / TIMOLOL Biogaran

• LATANOPROST / TIMOLOL EG

• LATANOPROST / TIMOLOL Mylan

• LATANOPROST / TIMOLOL Pfizer

• LATANOPROST / TIMOLOL Sandoz

• LATANOPROST / TIMOLOL Teva

• LATANOPROST / TIMOLOL Zentiva

• LATANOPROST / TIMOLOL Zydus

• LUMIGAN 0,1 mg/ml

• LUMIGAN 0,3 mg/ml

MONOPROST

• NYOGEL LP 0,1% gel ophtalm

• NYOLOL 0,25%

• NYOLOL 0,5%

• OPHTIM 0,25% unidose

• OPHTIM 0,5 % unidose

• PILO 2 % collyre

• PILOCARPINE FAURE 1% collyre sol

• PILOCARPINE FAURE 2 % collyre

• SIMBRINZA

• TIMABAK 0,25%

• TIMABAK 0,5%

• TIMOCOMOD 0,25%

• TIMOCOMOD 0,5%

• TIMOLOL ALCON 0,5 %

• TIMOLOL SANDOZ 0,10 %

• TIMOLOL SANDOZ 0,25 %

• TIMOLOL SANDOZ 0,50 %

• TIMOLOL TEVA 0,25 %

• TIMOLOL TEVA 0,5 %

• TIMOPTOL 0,25 %

• TIMOPTOL 0,5 %

• TIMOPTOL LP 0,25 %

• TIMOPTOL LP 0,5 %

• TRAVATAN 40 µg/ml

• TRUSOPT

• XALACOM

• XALATAN 0,005 %

 

 

Traitement laser du glaucome

 

Trabeculoplastie-Glaucome

 

En deuxième intention, un traitement laser par trabéculoplastie peut être envisagé.
On l'utilise notamment si le nombres de gouttes à mettre chaque jour est trop gênant pour le patient. La trabéculoplastie, dans les cas favorables, améliore la perméabilité du trabéculum. Son efficacité n'est pas systématique, et diminue généralement au bout de quelques années. Deux types de laser sont utilisés pour pratiquer une trabéculoplastie : le laser Argon, et le laser sélectif. Leur efficacité semble comparable. Le laser sélectif peuvent être réutilisé s'il a été efficace dans un premier temps puis a connu un épuisement progressif de son effet sur la pression.
Voir plus de détail ici.

Traitement du glaucome

En dehors du traitement proprement dit, des précautions particulières ont démontré leur utilité :

- Hygiène de vie:

Alimentation variée : cinq fruits et légumes par jour, mais aucun régime spécifique n'a une quelconque utilité.
Arrêt du tabac, qui doit être total pour être efficace.
Sport régulier adapté à la condition physique.

- Attention à l'altérophilie:

Soulever les poids provoque des fluctuations de la pression intra-oculaire qui peuvent être nocives chez les patients glaucomateux. Il faut de façon générale éviter les exercices "à glotte fermée", c'est-à-dire où la respiration est bloquée.

- Précautions dans la pratique du yoga:

Les positions du corps où la tête est plus basse que le reste du corps peuvent entraîner une élévation de la pression intra-oculaire. Il vaut mieux les éviter en cas de glaucome.

- Eviter une pratique intensive des instruments à vent:

Les notes aiguës de trompette, quand elles sont tenues longtemps, font monter la pression intra-oculaire. La pratique intensive de cet instrument peut être dangereuse en cas de glaucome sévère.

- Eviter l'ingestion trop rapide d'une trop grande quantité d'eau:

Elle provoque par effet osmotique une élévation brutale de la pression intra-oculaire. Ce pic est mal régulé chez les patients glaucomateux.

- En cas de glaucome pigmentaire:

Les efforts sportifs intensifs semblent augmenter la décharge de pigments et doivent donc être évités.

Pression intra-oculaire et pression artérielle ont-elles un rapport entre elles?

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A quelle heure faut-il consulter?

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Qu'appelle-t-on un scotome?

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Glaucome, Traitement, Paris, Jacques Laloum
Traitement, Glaucome, Paris
Traitement, Glaucome, Paris