Chirurgie du glaucome :
les principales opérations

La trabéculectomie est l'opération la plus pratiquée. Elle consiste à créer une dérivation pour permettre à l'humeur aqueuse de sortir de l'œil. L'orifice est créé sous une porte : le volet scléral.
Dans la sclérectomie non perforante, le trou n'est pas complet : une fine membrane est laissée en place pour réguler la sortie du liquide.

Question 1

 

Pourquoi et quand faut-il opérer un glaucome?

Le traitement chirurgical est indiqué quand, malgré le traitement médical maximum, le champ visuel se dégrade à une vitesse telle qu'elle fait craindre la survenue ou l'aggravation d'un handicap visuel.

 

Question 2

 

Que peut-on espérer de l'opération?

L'opération ne peut en aucune façon améliorer la vue ni restaurer le champ de vision. Son seul but est d'essayer de ralentir au maximum la perte des fibres optiques, en abaissant la pression intra-oculaire.
La baisse de pression obtenue est souvent importante et durable. Mais elle peut être insuffisante d'emblée, ou parfois devenir insuffisante après un certain temps. C'est dire l'importance de poursuivre la surveillance à vie: l'opération soigne mais ne supprime pas le glaucome.

 

Question 3

 

Les différentes opérations

Le principe de la chirurgie filtrante consiste à créer une dérivation interne de l'humeur aqueuse. Le liquide sort de l'œil pour aller sous la conjonctive qui recouvre la sclère. La sortie de liquide ne se produit cependant pas directement sous la conjonctive: la construction d'un volet scléral permet d'obtenir une sorte de porte.

Il existe deux types de chirurgies filtrantes, selon que l'on laisse ou non une partie du filtre naturel de l'œil : la trabéculectomie et la sclérectomie non perforante.

Dans l'opération appelée sclérectomie non perforante, l'orifice que l'on crée pour permettre l'évacuation de l'humeur aqueuse n'est pas complet : on pratique une trabéculectomie externe non perforante, c'est-à-dire que l'on laisse en place la portion la plus interne du trabéculum. La baisse pressionnelle obtenue est statistiquement un peu moins importante à long terme que dans la chirurgie appelée trabéculectomie (perforante), mais les risques de complications liées dans les suites immédiates à une pression trop basse sont évités.

La chirurgie appelée trabéculectomie consiste à obtenir une perforation complète.
Pour éviter que l'iris ne vienne s'accoler à l'orifice créé et empêche la sortie de l'humeur aqueuse, le chirurgien réalise un petit trou dans l'iris (iridectomie).
Le volet scléral joue un rôle très important dans la trabéculectomie: des sutures permettent de contrôler l'ouverture de cette petite porte pour limiter le débit de sortie de l'humeur aqueuse. Ce réglage peut être poursuivi même après l'opération. Certaines sutures peuvent en effet être retirées ou coupées par Laser plusieurs jours après la chirurgie.

Lorsque l'on craint qu'il se produise dans les suites de l'opération une cicatrisation trop importante qui entraîne une fibrose de la conjonctive sous laquelle l'humeur aqueuse doit aller, provoquant un échec de la filtration, on utilise des produits pour ralentir cette cicatrisation.

 

Question 4

 

Quelle est la préparation de l'opération?

Plusieurs semaines avant l'opération : en cas d'irritation de l'œil, certains collyres trop irritants sont parfois stoppés, et un collyre anti-inflammatoire est prescrit.

Plusieurs jours avant l'opération une consultation d'anesthésie détermine l'état général du patient, les risques généraux éventuels et oriente le choix précis du type d'anesthésie.

La veille et le jour de l'opération une douche avec un savon anti-septique a pour but de limiter le risque infectieux.

 

Question 5

 

Comment se déroule l'opération?

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L'anesthésie est locale: le patient reste parfaitement réveillé mais ne ressent pas de douleur. Des médicaments choisis par l'anesthésiste permettent de limiter au maximum l'angoisse ou l'anxiété éventuelle.
Suivant les cas une piqûre est pratiquée ou bien on met un gel anesthésiant sur l'œil après désinfection.
Après désinfection de l'œil et d'une grande partie du visage, un champ opératoire est posé.

 

Principales étapes de l'opération : voir les dessins

Désinsertion des membranes superficielles de l'œil.

Application éventuelle d'un produit modulant la cicatrisation.

Contruction d'un volet scléral :

on découpe dans l'épaisseur de la sclère une petite lamelle qui servira de porte par où passera l'humeur aqueuse pour sortir de l'œil.

Sous le volet scléral, on réalise:

- soit un petit orifice pour permettre au liquide de sortir directement. L'iris risque alors de se plaquer contre cet orifice, bloquant le passage. On pratique donc toujours en complément une iridectomie (trou dans l'iris) pour libérer la sortie du liquide. (trabéculectomie).

- soit un trou incomplet en laissant en place la partie la plus interne du filtre de l'œil. (trabéculectomie externe, aussi appelée sclérectomie non perforante).

Suture du volet

Très importante en cas de trabéculectomie, car elle permet de régler le débit de sortie de l'humeur aqueuse, facultative en cas de trabéculectomie externe.

Suture de la conjonctive

Cette étape est capitale : elle doit être la moins traumatique possible et en même temps être parfaitement étanche.

Fin de l'intervention

L'injection de liquide dans l'œil à la fin de la trabéculectomie permet de vérifier que ce liquide sort bien par l'orifice construit, passe par le volet scléral et soulève la conjonctive. On observe alors la formation d'un gonflement de la conjonctive, que l'on appelle bulle de filtration. La vérification de son étanchéité termine l'intervention. En cas de sclérectomie, la vérification de l'étanchéité de la bulle de filtration se fait par injection directe de liquide sous la conjonctive.

 

Question 6

 

Que se passe-t-il après l'opération?

Que ressent-on?

Une fois l'effet de l'anesthésie dissipée, il est banal de ressentir une gêne, en particulier une impression de grain de sable. Cette gêne peut durer plusieurs jours. De façon générale, les douleurs à type de brûlure ou grains de sable ne sont pas inquiétantes.
En revanche l'apparition d'une douleur ressentie comme interne, "à l'intérieur de l'œil", doit faire prévenir le chirurgien en urgence. Il peut en effet s'agit d'une infection à traiter en urgence.
Une baisse provisoire de l'acuité visuelle peut survenir, elle peut être liée notamment à la dilatation de la pupille, à une pression intra-oculaire très basse, ou encore à la présence de sang dans l'œil.

Quelles précautions faut-il prendre après l'opération?

Il faut absolument s'interdire de toucher l'œil opéré. Les gouttes que l'on mettait avant l'opération doivent être arrêtées.
Dès le lendemain de l'opération le chirurgien prescrira de nouvelles gouttes qui ont pour but de prévenir une infection et de limiter la cicatrisation de la conjonctive.

L’activité professionnelle, l’utilisation de machines ou instruments dangereux, la conduite automobile et les activités sportives sont déconseillés pendant une période limitée qui sera définie au cas par cas par votre chirurgien.

Comment se passent les consultations post-opératoires?

Leur organisation dépend du chirurgien et du type de chirurgie pratiquée.
Un contrôle le lendemain de l'opération permet de vérifier la pression intra-oculaire et surtout l'étanchéité de la bulle conjonctivale. Si une fuite importante ou prolongée existe, la pose de sutures additionnelles peut être nécessaire.

Un contrôle aux environs du quatrième puis du huitiéme jour vérifie la pression intra-oculaire. En cas de trabéculectomie, si la pression reste trop élevée, une partie des sutures posées sur le volet scléral est coupée au Laser ou bien retirée.

Des contrôles supplémentaires sont souvent nécessaires. A l'inverse de la cataracte qui demande peu de participation au patient une fois l'opération effectuée, ces opérations demandent des vérifications fréquentes, et des ajustements éventuels sauf à compromettre le résultat à long terme.

 

 

Question 7

 

Quels sont les risques de la chirurgie du glaucome?

Le risque de complications, inhérentes à toute chirurgie, ne doit pas faire oublier que cette opération est le plus souvent un succès!

Une feuille d'information rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie explique de façon complète les risques de cette chirurgie. Elle peut être lue et téléchargée ici Opérations du glaucome. pdf. Sa lecture est indispensable avant l'opération. Elle vous permettra de poser à votre chirurgien les questions en connaissance de cause.

 

Question 8

 

Un cas particulier : la chirurgie combinée cataracte-glaucome

Elle est indiquée quand se rajoute à l'indication de chirurgie du glaucome celle de la chirurgie de la cataracte. L'opération se réalise généralement sur deux sites opératoires différents.
Aux risques de la chirurgie du glaucome se rajoutent alors ceux propres à la chirurgie du cristallin.
En cas de glaucome par fermeture de l'angle, l'efficacité de la chirurgie du cristallin a été démontrée. Elle doit même être préférée à l'iridotomie. Il est rarissime dans ces cas d'y associer l'opération du glaucome : les indications de chirurgie combinée sur les glaucomes par fermeture de l'angle sont aujourd'hui exceptionnelles.

Une feuille d'information rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie explique les risques de la chirurgie du cristallin. Elle peut être lue et téléchargée ici Chirurgie de la cataracte . pdf1

 

Actualités du Glaucome

Mai 2017

 

Une nouvelle méthode pour détecter l'apoptose des cellules ganglionnaires

Les cellules ganglionnaires conduisent l'information visuelle de la rétine au cerveau. Leur réunion avant la sortie de l'œil constitue la tête du nerf optique. Le glaucome provoque un suicide programmé de ces cellules : leur apoptose. Des chercheurs anglais ont mis au point une méthode de détection des cellules en train de subir ce processus. Il s'agit d'un marqueur fluorescent qui se fixe à une protéine membranaire des cellules en apoptose.
lien

 

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Etapes de la chirurgie du glaucome

1. Avant l'opération :

Trabéculectomie-Sclérectomie : Avant l'opération

2. Désinsertion des membranes superficielles de l'œil

Ce sont la conjonctive et la membrane de Tenon

Trabéculectomie-Sclérectomie : Désinsertion de la conjonctive

3. Contruction d'un volet scléral :

On découpe dans l'épaisseur de la sclère une petite lamelle qui servira de porte par où passera l'humeur aqueuse pour sortir de l'œil.

Trabéculectomie-Sclérectomie : contruction du volet scléral

4. Réalisation de l'orifice pour permettre la sortie de l'humeur aqueuse

- soit un petit orifice pour permettre au liquide de sortir directement. L'iris risque alors de se plaquer contre cet orifice, bloquant le passage. On pratique donc toujours en complément une iridectomie (trou dans l'iris) pour libérer la sortie du liquide. (trabéculectomie).

- soit un trou incomplet en laissant en place la partie la plus interne du filtre de l'œil. (trabéculectomie externe, aussi appelée sclérectomie non perforante).

Trabéculectomie-Sclérectomie : réalisation de l'orifice

5. Iridectomie : en cas de trabéculectomie

Trabéculectomie : Iridectomie

6. Suture du volet pour limiter le flux sortant d'humeur aqueuse

Trabéculectomie-6

7. Repositionnement et suture étanche de la conjonctive

Trabéculectomie-Sclérectomie : suture de la conjonctive

8. Nouveau trajet de l'humeur aqueuse

Le liquide sort de l'œil et soulève la conjonctive, formant une "bulle de filtration".

Trabéculectomie-Sclérectomie : nouveau trajet de l'humeur aqueuse

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Traitement, Glaucome, Paris
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