Glaucome : l'essentiel

Une pression intraoculaire trop élevée provoque la perte progressive des fibres optiques à l’endroit où elles se rejoignent pour constituer le nerf optique.
Des trous se forment alors insidieusement dans notre champ visuel.
Mais cette notion de pression trop élevée varie selon les individus : on peut avoir une pression intra-oculaire très élevée mais avoir aussi un nerf optique très “costaud”, et ainsi pas de glaucome. Inversement, certains patients ont une pression “normale” mais un nerf optique très fragile qui ne supporte pas cette pression et s’abîme : on parle alors de glaucome à pression normale.

Aucun ! Strictement aucun ! C’est ce qui paraît le plus bizarre à tous les patients. Quand on parle de pression trop élevée dans l’œil, on imagine un œil prêt à exploser, et après l’énoncé du diagnostic on a souvent l’impression d’avoir l’œil lourd, gonflé... En fait, en dehors des cas rarissimes où la pression s’élève énormément et de façon très brutale, on ne ressent rien. L’élévation de la pression étant très progressive, elle est strictement indolore. De plus, le glaucome, pendant très longtemps, abîme l’œil sans donner aucun signe visuel : la mort des fibres optiques provoque des trous dans le champ de vision, mais notre cerveau masque ces zones. C’est seulement quand ces zones envahissent la presque totalité du champ de vision que l’on ressent une gêne, et dans ces cas-là on est proche de la cécité. Pour comprendre ce phénomène de masquage, je vous propose de découvrir un trou dans votre champ visuel, que vous n’aviez pourtant jamais remarqué. Il correspond à l’émergence du nerf optique dans l’œil : à cet emplacement, il n’existe pas de capteurs, c’est la "tache aveugle". voir la question "qu'est-ce-que le champ visuel ?"
Il faut mettre à part un cas très particulier, le glaucome aigu. La fermeture brusque et complète de l'angle iridocornéen provoque une élévation importante et brutale de la pression intra-oculaire. Les symptômes du glaucome aigu sont bruyants : l'œil est rouge et douloureux. Les douleurs peuvent irradier autour de l'œil et vers la tête. Elles s'accompagnent parfois de nausées et de vomissements. Comme tous les yeux rouges et douloureux, il s'agit d'une urgence ophtalmologique. Attention : les glaucomes par fermeture de l'angle ne sont pas tous des glaucomes aigus. Les glaucomes par fermeture de l'angle sont généralement insidieux et indolores car l'angle se ferme de façon progressive et incomplète.

En France environ 1 million de personnes sont atteintes de glaucome, dont la moitié ignorent leur maladie. Certains facteurs augmentent le risque d'être atteint. Deux facteurs de risque sont essentiels : l'existence de glaucome dans la famille, et l'âge. Après 45 ans, le risque d'avoir un glaucome double tous les 10 ans.

Plusieurs éléments peuvent alerter l'ophtalmologiste. Parmi les principaux, citons :
la pression intraoculaire, l’aspect de la tête du nerf optique, l’existence de cas de glaucome dans votre famille, l’âge, l’origine ethnique (Afrique noire ou Antilles), l’existence d’une myopie.
L'examen de l'angle permet de distinguer les glaucomes à angle ouvert et les glaucomes à angle fermé. Même en l'absence de glaucome avéré, il est toujours important de rechercher un risque de fermeture qui peut exposer à distance à un glaucome.
D’autres éléments peuvent aussi intervenir, comme l’épaisseur de la cornée (voir pachymétrie).
Des examens complémentaires vont permettre au moindre doute de rechercher une atteinte liée au glaucome. Ce sont le champ visuel et l'OCT. Si ces examens ne montrent pas d'atteinte glaucomateuse, une surveillance régulière est mise en place. Les premiers examens pratiqués permettent d'établir une base de référence. Si une modification de ces examens survient, cela affirmera le diagnostic de glaucome. Le glaucome est en effet une neuropathie optique progressive: mettre en évidence une progression permet d'établir le diagnostic de glaucome.

Le traitement du glaucome a pour but de ralentir au maximum la perte des fibres optiques, et de préserver ainsi la vision. L’enjeu est important car la perte des fibres optiques est irréversible. Le traitement ne peut donc pas permettre une récupération de ce qui est perdu. Il ne peut pas non "guérir"le glaucome. Suivant la gravité et le type de glaucome, il existe différents types de traitements qui ont fait la preuve de leur efficacité : collyres, laser et chirurgie. Ils agissent tous en abaissant la pression intraoculaire. Certains médicaments ont pour but d'améliorer la circulation au niveau du nerf optique, ou de protéger les neurones. Aucun n'a fait la preuve de son efficacité, bien que ces voies de recherche soient très prometteuses.
Les collyres abaissent la pression intra-oculaire en diminuant la sécrétion d'humeur aqueuse ou en facilitant sa sortie de l'œil.
L'effet des collyres cesse après quelques heures. Les gouttes doivent donc être prises très régulièrement.
Le laser appelé trabéculoplastie agit en améliorant la perméabilité du trabéculum.
La chirurgie filtrante (trabéculectomie ou sclérectomie non perforante) consiste à établir une dérivation de l'humeur aqueuse pour la faire sortir de l'œil. Elle est envisagée si, malgré les traitements précédents, la pression intraoculaire reste élevée et que le glaucome continue donc d'évoluer, entraînant une détérioration du champ visuel..
En cas de risque de glaucome par fermeture de l'angle, le premier geste consiste à pratiquer un petit trou dans l'iris (voir iridotomie). En cas de glaucome par fermeture de l'angle, le traitement de première intention n'est plus maintenant l'iridotomie mais la chirurgie du cristallin (résultats de l'étude EAGLE publiés en octobre 2016).

Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans les pays développés (après la DMLA) et la première cause de cécité absolue. Mais dans la grande majorité des cas le glaucome se soigne bien. La difficulté, c’est qu'il s'agit d'une affection chronique qui réclame donc un traitement et une surveillance à vie. La tentation peut être grande d’interrompre son traitement, d’autant qu’on n’en perçoit pendant longtemps aucune conséquence. Ne jamais suspendre le traitement et ne jamais arrêter la surveillance est une condition essentielle pour éviter l'apparition d'un handicap visuel.