Glaucome : l'essentiel

Le glaucome est une atteinte progressive et irréversible du nerf optique. Cette atteinte provoque des trous dans le champ de vision pouvant s'étendre jusqu'à conduire à la cécité. Le principal facteur de risque du glaucome est une pression intraoculaire (aussi appelée tension oculaire) trop élevée.

L’œil est une structure molle comme un ballon en caoutchouc. C’est la production interne de liquide (l’humeur aqueuse) qui, comme l’air dans le ballon, lui donne sa forme sphérique. Ce liquide sort de l'œil en passant par un filtre appelé trabéculum. L'humeur aqueuse est ainsi renouvelée totalement toutes les 90 mn environ. Quand le liquide s’écoule facilement, la pression intraoculaire ou PIO reste peu élevée. En revanche, si le trabéculum devient moins perméable, ou bien si l'iris s'appose contre lui, le liquide sort moins facilement de l'œil, et la pression peut devenir trop élevée.

Dans les glaucomes à angle ouvert, le trabéculum (en rouge sur le dessin) devient moins perméable : le liquide s’accumule dans l’œil et la pression s’élève. c'est le cas dans l'image ci-dessus.

Dans les glaucomes par fermeture de l'angle c'est l'iris qui obstrue le passage vers le trabéculum (voir image ci-dessus).
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Une pression intraoculaire trop élevée provoque la perte progressive des fibres nerveuses rétiniennes à l’endroit où elles se rejoignent pour constituer le nerf optique.
Des trous se forment alors insidieusement dans notre champ visuel.
Mais cette notion de pression trop élevée varie selon les individus : on peut avoir une pression intra-oculaire très élevée mais avoir aussi un nerf optique très “costaud”, et ainsi pas de glaucome. On parle alors de simple "hypertonie oculaire". Inversement, certains patients ont une pression “normale” mais un nerf optique très fragile qui ne supporte pas cette pression et s’abîme : on parle alors de glaucome à pression normale.

Il n'y en a aucun ! Strictement aucun ! C’est ce qui paraît le plus bizarre à tous les patients. Quand on parle de pression trop élevée dans l’œil, on imagine un œil prêt à exploser, et après l’énoncé du diagnostic on a souvent l’impression d’avoir l’œil lourd, gonflé... En fait, en dehors des cas rarissimes où la pression s’élève énormément et de façon très brutale, on ne ressent rien. L’élévation de la pression étant très progressive, elle est strictement indolore. De plus, le glaucome, pendant très longtemps, abîme l’œil sans donner aucun signe visuel : la mort des fibres optiques provoque des trous dans le champ de vision, mais notre cerveau masque ces zones. C’est seulement quand ces zones envahissent la presque totalité du champ de vision que l’on ressent une gêne, et dans ces cas-là on est proche de la cécité. Pour comprendre ce phénomène de masquage, je vous propose de découvrir un trou dans votre champ visuel, que vous n’aviez pourtant jamais remarqué. Il correspond à l’émergence du nerf optique dans l’œil : à cet emplacement, il n’existe pas de capteurs, c’est la "tache aveugle". voir le paragraphe "champ visuel".
Il faut mettre à part un cas très particulier, le glaucome aigu. La fermeture brusque et complète de l'angle iridocornéen provoque une élévation importante et brutale de la pression intra-oculaire. Les symptômes du glaucome aigu sont bruyants : l'œil est rouge et douloureux. Les douleurs peuvent irradier autour de l'œil et vers la tête. Elles s'accompagnent parfois de nausées et de vomissements. Comme tous les yeux rouges et douloureux, il s'agit d'une urgence ophtalmologique. Attention : les glaucomes par fermeture de l'angle ne sont pas tous des glaucomes aigus. Les glaucomes par fermeture de l'angle sont généralement insidieux et indolores car l'angle se ferme de façon progressive et incomplète.

En France environ 1 million de personnes sont atteintes de glaucome, dont la moitié ignorent leur maladie. Certains facteurs augmentent le risque d'être atteint. Deux facteurs de risque sont essentiels : l'existence de glaucome dans la famille, et l'âge. Après 45 ans, le risque d'avoir un glaucome double tous les 10 ans.

Plusieurs éléments peuvent alerter l'ophtalmologiste. Parmi les principaux, citons :
la pression intraoculaire, l’aspect de la tête du nerf optique, l’existence de cas de glaucome dans votre famille, l’âge, l’origine ethnique (Afrique noire ou Antilles), l’existence d’une myopie.
L'examen de l'angle permet de distinguer les glaucomes à angle ouvert et les glaucomes à angle fermé. Même en l'absence de glaucome avéré, il est toujours important de rechercher un risque de fermeture qui peut exposer à distance à un glaucome.
D’autres éléments peuvent aussi intervenir, comme l’épaisseur de la cornée (voir pachymétrie).
Des examens complémentaires vont permettre au moindre doute de rechercher une atteinte liée au glaucome. Ce sont le champ visuel et l'OCT. Si ces examens ne montrent pas d'atteinte glaucomateuse, une surveillance régulière est mise en place. Les premiers examens pratiqués permettent d'établir une base de référence. Si une modification de ces examens survient, cela affirmera le diagnostic de glaucome. Le glaucome est en effet une neuropathie optique progressive: mettre en évidence une progression permet d'établir le diagnostic de glaucome.

Quand nous regardons la route en conduisant, si un vélo surgit sur notre droite, nous le percevons immédiatement, bien avant qu’il soit devant nous. Nous le percevons dès qu’il entre dans notre champ de vision. Le glaucome ne diminue pas (sauf très tard) notre acuité visuelle, mais il diminue notre capacité à voir sur le côté. Des trous (scotomes) se forment dans notre champ de vision. Ces anomalies restent très longtemps muettes.On ne se rend compte de rien, et on a l'impression d'avoir une vue parfaite. L’examen du champ visuel permet de repérer ces anomalies, de cartographier ces trous.
C’est un examen un peu fastidieux mais il donne des renseignements irremplaçables.

la zone noire, à droite, correspond à la "tache aveugle". L'atteinte liée au glaucome est la zone grise en bas à gauche

Les autres examens recherchent des modifications de la structure des fibres nerveuses rétiniennes et de la tête du nerf optique. L'examen de référence est l'OCT spectral. Il permet parfois d'affirmer le diagnostic de glaucome alors que le champ visuel est encore normal. Il participe, avec l'examen du champ visuel, à la surveillance de l'atteinte glaucomateuse.

Le traitement du glaucome a pour but de ralentir au maximum la perte des fibres nerveuses rétiniennes, et de préserver ainsi la vision. L’enjeu est important car la perte de ces fibres est irréversible. Le traitement ne peut pas permettre une récupération de ce qui est perdu. Il ne peut pas non "guérir" le glaucome.
Suivant la gravité et le type de glaucome, il existe différents types de traitements qui ont fait la preuve de leur efficacité : collyres, laser et chirurgie. Ils agissent tous en abaissant la pression intraoculaire. Certains médicaments ont pour but d'améliorer la circulation au niveau du nerf optique, ou de protéger les neurones. Aucun n'a fait la preuve de son efficacité, bien que ces voies de recherche soient prometteuses.
Les collyres abaissent la pression intraoculaire en diminuant la sécrétion d'humeur aqueuse ou en facilitant sa sortie de l'œil.
L'effet des collyres cesse après quelques heures. Les gouttes doivent donc être prises très régulièrement.
Le laser appelé trabéculoplastie agit en améliorant la perméabilité du trabéculum.
La chirurgie filtrante (trabéculectomie ou sclérectomie non perforante) est envisagée si, malgré les traitements précédents, la pression intraoculaire reste élevée et que le glaucome continue donc d'évoluer, entraînant une détérioration du champ visuel (voir paragraphe suivant).
De nouveaux types d'interventions sont en cours d'évaluation. Elles ont pour intérêt d'être moins invasives. Elles sont rassemblées sous l'acronyme anglo-saxon de MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery).
En cas de risque de glaucome par fermeture de l'angle, le premier geste consiste à pratiquer un petit trou dans l'iris (voir iridotomie). En cas de glaucome par fermeture de l'angle, le traitement de première intention est la chirurgie du cristallin (résultats de l'étude EAGLE publiés en octobre 2016).

Dans de rares cas, le traitement médical (et éventuellement laser) ne permet pas d'abaisser suffisamment la pression intraoculaire. Cela signifie que les fibres optiques continuent de disparaître à une vitesse supérieure à la normale. Si la réserve de fibres optiques est suffisante pour être sûr que les pertes à venir n'entraîneront pas de handicap visuel pour le patient, on peut attendre. Sinon il faut envisager la chirurgie. Son but est d'abaisser la pression intra-oculaire, en abaissant les pics, et en diminuant les fluctuations.
Le principe de la chirurgie filtrante consiste à créer une dérivation interne de l'humeur aqueuse. Le liquide sort de l'œil pour aller sous la conjonctive qui recouvre la sclère. La sortie de liquide ne se produit cependant pas directement sous la conjonctive: la construction d'un volet scléral permet d'obtenir une sorte de porte.
Il existe deux types de chirurgies filtrantes, selon que l'on laisse ou non une partie du filtre naturel de l'œil : la trabéculectomie et la sclérectomie non perforante.
Dans l'opération appelée sclérectomie non perforante, l'orifice que l'on crée pour permettre l'évacuation de l'humeur aqueuse n'est pas complet : on pratique une trabéculectomie externe non perforante, c'est-à-dire que l'on laisse en place la portion la plus interne du trabéculum. La baisse pressionnelle obtenue est statistiquement un peu moins importante à long terme que dans la chirurgie appelée trabéculectomie (perforante), mais les risques de complications liées dans les suites immédiates à une pression trop basse sont plus faibles.
La chirurgie appelée trabéculectomie consiste à obtenir une perforation complète. Pour éviter que l'iris vienne s'accoler à l'orifice créé et empêche la sortie de l'humeur aqueuse, le chirurgien réalise un petit trou dans l'iris (iridectomie). Le volet scléral joue un rôle très important dans la trabéculectomie: des sutures permettent de contrôler l'ouverture de cette petite porte pour limiter le débit de sortie de l'humeur aqueuse. Ce réglage peut être poursuivi même après l'opération. Certaines sutures peuvent en effet être retirées ou coupées par laser plusieurs jours après la chirurgie.
La cicatrisation de la conjonctive joue un rôle capital dans les suites des chirurgies filtrantes: une cicatrisation trop importante bloque la sortie de l'humeur aqueuse. Voilà pourquoi on utilise souvent, pendant et après l'opération, des produits qui freinent cette cicatrisation.

Un nouveau type de chirurgie est récemment apparue: la chirurgie micro-invasive, qui consiste à implanter à l'intérieur de l'œil des drains microscopiques. Voir ici.
Le cas très particulier des glaucomes réfractaires (ces glaucomes se définissent par leur résistance à la chirurgie filtrante classique) est abordé dans un chapitre spécial.

Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans les pays développés (après la DMLA) et la première cause de cécité absolue. Mais dans la grande majorité des cas le glaucome se soigne bien. La difficulté, c’est qu'il s'agit d'une affection chronique qui réclame donc un traitement et une surveillance à vie. La tentation peut être grande d’interrompre son traitement, d’autant qu’on n’en perçoit pendant longtemps aucune conséquence. Ne jamais suspendre le traitement et ne jamais arrêter la surveillance est une condition essentielle pour éviter l'apparition d'un handicap visuel.