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Site complet d'information sur le glaucome


Glaucome : l'essentiel

Mise à jour : 2 octobre 2018

Le glaucome est une neuropathie optique progressive responsable d’une détérioration irréversible du champ visuel qui peut évoluer jusqu’à la cécité.
Le principal facteur de risque est l'élévation de la pression intra-oculaire.

Les anglo-saxons surnomment le glaucome "le voleur de vue silencieux" (the silent thief of sight) en raison de son caractère insidieux.

L'objectif de ce site est de fournir les informations actualisées les plus complètes possibles sur les glaucomes de l'adulte.

  • Champ visuel glaucomateux (œil droit)
  • Appareil OCT
    Appareil OCT
  • Fibres nerveuses rétiniennes à l'OCT
  • Pachymétrie Orbscan®
  • Champ visuel normal (œil gauche)
  • papille glaucomateuse

Le glaucome est une neuropathie optique progressive responsable d’une détérioration irréversible du champ visuel qui peut évoluer jusqu’à la cécité.
Le principal facteur de risque est l'élévation de la pression intra-oculaire.

Les anglo-saxons surnomment le glaucome "le voleur de vue silencieux" (the silent thief of sight) en raison de son caractère insidieux.

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  • Champ visuel glaucomateux (œil droit)
  • Appareil OCT
    Appareil OCT
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  • Champ visuel normal (œil gauche)
  • papille glaucomateuse

Schéma d'un œil avec la circulation de l'humeur aqueuse

Cliquer sur l'image pour voir les légendes


Le glaucome en 11 questions

  • Qu'est-ce que le glaucome ? 🔽

    Le glaucome est une atteinte progressive et irréversible du nerf optique. Cette atteinte provoque des trous dans le champ de vision pouvant s'étendre jusqu'à conduire à la cécité. Le principal facteur de risque du glaucome est une pression intraoculaire (aussi appelée tension oculaire) trop élevée.

  • Pourquoi la pression s'élève-t-elle ? 🔽

    L’œil est une structure molle comme un ballon en caoutchouc. C’est la production interne de liquide (l’humeur aqueuse) qui, comme l’air dans le ballon, lui donne sa forme sphérique. Ce liquide sort de l'œil en passant par un filtre appelé trabéculum. Quand le liquide s’écoule facilement, la pression dans l’œil (aussi appelée tension oculaire) reste peu élevée. En revanche, si le trabéculum devient moins perméable, ou bien si l'iris s'appose contre lui, le liquide sort moins facilement de l'œil, et la pression peut devenir trop élevée.

    Dans les glaucomes à angle ouvert, le trabéculum (en rouge sur le dessin) devient moins perméable : le liquide s’accumule dans l’œil et la pression s’élève.

    Trajet de l'humeur aqueuse dans un glaucome à angle ouvert

    Dans les glaucomes par fermeture de l'angle c'est l'iris qui obstrue le passage vers le trabéculum.
    Lire la suite ici.

    Schéma de l'œil dans un glaucome à angle fermé
  • Quels sont les effets d'une pression trop élevée ? 🔽

    Une pression intraoculaire trop élevée provoque la perte progressive des fibres optiques à l’endroit où elles se rejoignent pour constituer le nerf optique.
    Des trous se forment alors insidieusement dans notre
    champ visuel.
    Mais cette notion de pression trop élevée varie selon les individus : on peut avoir une pression intra-oculaire très élevée mais avoir aussi un nerf optique très “costaud”, et ainsi pas de glaucome. Inversement, certains patients ont une pression “normale” mais un nerf optique très fragile qui ne supporte pas cette pression et s’abîme : on parle alors de
    glaucome à pression normale.

  • Quel signe peut m'alerter ? 🔽

    Aucun ! Strictement aucun ! C’est ce qui paraît le plus bizarre à tous les patients. Quand on parle de pression trop élevée dans l’œil, on imagine un œil prêt à exploser, et après l’énoncé du diagnostic on a souvent l’impression d’avoir l’œil lourd, gonflé... En fait, en dehors des cas rarissimes où la pression s’élève énormément et de façon très brutale, on ne ressent rien. L’élévation de la pression étant très progressive, elle est strictement indolore. De plus, le glaucome, pendant très longtemps, abîme l’œil sans donner aucun signe visuel : la mort des fibres optiques provoque des trous dans le champ de vision, mais notre cerveau masque ces zones. C’est seulement quand ces zones envahissent la presque totalité du champ de vision que l’on ressent une gêne, et dans ces cas-là on est proche de la cécité. Pour comprendre ce phénomène de masquage, je vous propose de découvrir un trou dans votre champ visuel, que vous n’aviez pourtant jamais remarqué. Il correspond à l’émergence du nerf optique dans l’œil : à cet emplacement, il n’existe pas de capteurs, c’est la "tache aveugle". voir la question "qu'est-ce-que le champ visuel ?"
    Il faut mettre à part un cas très particulier, le
    glaucome aigu. La fermeture brusque et complète de l'angle iridocornéen provoque une élévation importante et brutale de la pression intra-oculaire. Les symptômes du glaucome aigu sont bruyants : l'œil est rouge et douloureux. Les douleurs peuvent irradier autour de l'œil et vers la tête. Elles s'accompagnent parfois de nausées et de vomissements. Comme tous les yeux rouges et douloureux, il s'agit d'une urgence ophtalmologique. Attention : les glaucomes par fermeture de l'angle ne sont pas tous des glaucomes aigus. Les glaucomes par fermeture de l'angle sont généralement insidieux et indolores car l'angle se ferme de façon progressive et incomplète.

  • Comment calculer mon risque de glaucome? 🔽

    En France environ 1 million de personnes sont atteintes de glaucome, dont la moitié ignorent leur maladie. Certains facteurs augmentent le risque d'être atteint. Deux facteurs de risque sont essentiels : l'existence de glaucome dans la famille, et l'âge. Après 45 ans, le risque d'avoir un glaucome double tous les 10 ans.

  • Comment fait-on le diagnostic de glaucome ? 🔽

    Plusieurs éléments peuvent alerter l'ophtalmologiste. Parmi les principaux, citons :
    la pression intraoculaire, l’aspect de la tête du nerf optique, l’existence de cas de glaucome dans votre famille, l’âge, l’origine ethnique (Afrique noire ou Antilles), l’existence d’une myopie.
    L'examen de l'angle permet de distinguer les
    glaucomes à angle ouvert et les glaucomes à angle fermé. Même en l'absence de glaucome avéré, il est toujours important de rechercher un risque de fermeture qui peut exposer à distance à un glaucome.
    D’autres éléments peuvent aussi intervenir, comme l’épaisseur de la cornée (voir
    pachymétrie).
    Des examens complémentaires vont permettre au moindre doute de rechercher une atteinte liée au glaucome. Ce sont le
    champ visuel et l'OCT. Si ces examens ne montrent pas d'atteinte glaucomateuse, une surveillance régulière est mise en place. Les premiers examens pratiqués permettent d'établir une base de référence. Si une modification de ces examens survient, cela affirmera le diagnostic de glaucome. Le glaucome est en effet une neuropathie optique progressive: mettre en évidence une progression permet d'établir le diagnostic de glaucome.

  • Qu’est-ce que l'examen du champ visuel ? 🔽

    Quand nous regardons la route en conduisant, si un vélo surgit sur notre droite, nous le percevons immédiatement, bien avant qu’il soit devant nous. Nous le percevons dès qu’il entre dans notre champ de vision. Le glaucome ne diminue pas (sauf très tard) notre acuité visuelle, mais il diminue notre capacité à voir sur le côté. Cette anomalie est très longtemps muette. Le patient ne se rend compte de rien, et a l'impression d'avoir une vue parfaite. L’examen du champ visuel permet de repérer cette anomalie.
    C’est un examen un peu fastidieux mais il donne des renseignements irremplaçables.

    Champ visuel normal, en l'absence de glaucome
    Champ visuel normal d'un œil droit : la zone noire, à droite, correspond à la "tache aveugle"
  • Quels sont les autres examens ? 🔽

    Les autres examens recherchent des modifications de la structure des fibres optiques et de la tête du nerf optique. L'examen le plus pratiqué est l'OCT. Il permet parfois d'affirmer le diagnostic de glaucome alors que le champ visuel est encore normal. Il participe, avec l'examen du champ visuel, à la surveillance de l'atteinte glaucomateuse.

    OCT montrant une altération liée au glaucome
  • En quoi consiste le traitement du glaucome ? 🔽

    Le traitement du glaucome a pour but de ralentir au maximum la perte des fibres optiques, et de préserver ainsi la vision. L’enjeu est important car la perte des fibres optiques est irréversible. Le traitement ne peut donc pas permettre une récupération de ce qui est perdu. Il ne peut pas non "guérir"le glaucome. Suivant la gravité et le type de glaucome, il existe différents types de traitements qui ont fait la preuve de leur efficacité : collyres, laser et chirurgie. Ils agissent tous en abaissant la pression intraoculaire. Certains médicaments ont pour but d'améliorer la circulation au niveau du nerf optique, ou de protéger les neurones. Aucun n'a fait la preuve de son efficacité, bien que ces voies de recherche soient très prometteuses.
    Les collyres abaissent la pression intra-oculaire en diminuant la sécrétion d'humeur aqueuse ou en facilitant sa sortie de l'œil.
    L'effet des collyres cesse après quelques heures. Les gouttes doivent donc être prises très régulièrement.
    Le laser appelé
    trabéculoplastie agit en améliorant la perméabilité du trabéculum.
    La chirurgie filtrante (trabéculectomie ou sclérectomie non perforante) consiste à établir une dérivation de l'humeur aqueuse pour la faire sortir de l'œil. Elle est envisagée si, malgré les traitements précédents, la pression intraoculaire reste élevée et que le glaucome continue donc d'évoluer, entraînant une détérioration du champ visuel..
    En cas de
    risque de glaucome par fermeture de l'angle, le premier geste consiste à pratiquer un petit trou dans l'iris (voir iridotomie). En cas de glaucome par fermeture de l'angle, le traitement de première intention n'est plus maintenant l'iridotomie mais la chirurgie du cristallin (résultats de l'étude EAGLE publiés en octobre 2016).

  • La chirurgie : qui ? quand ? comment ? 🔽

    Dans de rares cas, le traitement médical (et éventuellement laser) ne permet pas d'abaisser suffisamment la pression intraoculaire. Cela signifie que les fibres optiques continuent de disparaître à une vitesse supérieure à la normale. Si la réserve de fibres optiques est suffisante pour être sûr que les pertes à venir n'entraîneront pas de handicap visuel pour le patient, on peut attendre. Sinon il faut envisager la chirurgie. Son but est d'abaisser la pression intra-oculaire, en abaissant les pics, et en diminuant les fluctuations.
    Le principe de la chirurgie filtrante consiste à créer une dérivation interne de l'humeur aqueuse. Le liquide sort de l'œil pour aller sous la conjonctive qui recouvre la sclère. La sortie de liquide ne se produit cependant pas directement sous la conjonctive: la construction d'un volet scléral permet d'obtenir une sorte de porte.
    Il existe deux types de chirurgies filtrantes, selon que l'on laisse ou non une partie du filtre naturel de l'œil : la trabéculectomie et la sclérectomie non perforante.
    Dans l'opération appelée sclérectomie non perforante, l'orifice que l'on crée pour permettre l'évacuation de l'humeur aqueuse n'est pas complet : on pratique une trabéculectomie externe non perforante, c'est-à-dire que l'on laisse en place la portion la plus interne du trabéculum. La baisse pressionnelle obtenue est statistiquement un peu moins importante à long terme que dans la chirurgie appelée trabéculectomie (perforante), mais les risques de complications liées dans les suites immédiates à une pression trop basse sont évités.
    La chirurgie appelée trabéculectomie consiste à obtenir une perforation complète. Pour éviter que l'iris vienne s'accoler à l'orifice créé et empêche la sortie de l'humeur aqueuse, le chirurgien réalise un petit trou dans l'iris (iridectomie). Le volet scléral joue un rôle très important dans la trabéculectomie: des sutures permettent de contrôler l'ouverture de cette petite porte pour limiter le débit de sortie de l'humeur aqueuse. Ce réglage peut être poursuivi même après l'opération. Certaines sutures peuvent en effet être retirées ou coupées par laser plusieurs jours après la chirurgie.
    La cicatrisation de la conjonctive joue un rôle capital dans les suites des chirurgies filtrantes: une cicatrisation trop importante bloque la sortie de l'humeur aqueuse. Voilà pourquoi on utilise souvent, pendant et après l'opération, des produits qui freinent cette cicatrisation.

    Un nouveau type de chirurgie est très récemment apparue: la chirurgie micro-invasive, qui consiste à implanter à l'intérieur de l'œil des drains microscopiques. Voir ici.
    Le cas très particulier des glaucomes réfractaires (ces glaucomes se définissent par leur résistance à la chirurgie filtrante classique) est abordé dans un
    chapitre spécial.

  • J'ai un glaucome : dois-je m’inquiéter ? 🔽

    Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans les pays développés (après la DMLA) et la première cause de cécité absolue. Mais dans la grande majorité des cas le glaucome se soigne bien. La difficulté, c’est qu'il s'agit d'une affection chronique qui réclame donc un traitement et une surveillance à vie. La tentation peut être grande d’interrompre son traitement, d’autant qu’on n’en perçoit pendant longtemps aucune conséquence. Ne jamais suspendre le traitement et ne jamais arrêter la surveillance est une condition essentielle pour éviter l'apparition d'un handicap visuel.

Actualités du Glaucome

Octobre 2018
Contre-indication de l'acétazolamide-Diamox® pendant la grossesse

L'agence nationnale de sécurité du médicament (ANSM) vient de promulguer la contre-indication absolue du Diamox® durant le premier trimestre de la grossesse en raison du risque de malformation du fœtus (tératogénicité).
L'ANSM recommande aussi pour cette raison la mise en place d'une information du risque et d'une contraception en cas de traitement par Diamox®.
"Aux 2ème et 3ème trimestres de grossesse, en raison de son indication de traitement d’urgence du glaucome et de l’absence d’alternative plus sûre dans certaines situations, son utilisation est réservée aux situations d’absolue nécessité et requiert la mise en œuvre d’une surveillance particulière".
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Comment remplacer Cosopt unidose

Cosopt® unidose n'est plus commercialisé par le laboratoire Santen depuis le 30 juin 2018. Deux flacons contenant les mêmes produits actifs (dorzolamide et timolol), et eux aussi sans conservateurs, sont disponibles : Dualkopt® (laboratoire Théa ), et Cosidime® (laboratoire Santen).
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Retrait du Cy-Pass

Ce dispositif appartient à la catégorie des MIGS, minimally invasive glaucoma surgery : chirurgie du glaucome minimalement invasive. Il est introduit dans le trabéculum ab interno, c'est-à-dire en passant par la chambre antérieure de l'œil, permettant l'écoulement de l'humeur aqueuse vers l'espace suprachoroïdien. Une étude prospective a montré dans certains cas une perte significative des cellules cornéennes endothéliales qui assurent la transparence de la cornée. Cela conduit le laboratoire à retirer le dispositif par précaution. Et à conseiller un examen et une surveillance étroite des patients chez lesquels le dispositif a été implanté.
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Voir toutes les actualités


 

Classification des différents glaucomes

La classification des glaucomes se fait en tenant compte :
- du caractère ouvert ou fermé de l'angle irido-cornéen au fond duquel se trouve le trabéculum (filtre par où l'humeur aqueuse sort de l'oeil).
- de l'existence ou non d'une affection responsable du glaucome.
- du niveau pressionnel

 

Classification selon l'angle

Trajet de l'humeur aqueuse dans un glaucome à angle ouvert
On distingue deux sortes de glaucomes : à angle ouvert de loin les plus fréquents en occident, et à angle fermé, fréquents en extrême-orient.
- Dans les
glaucomes à angle ouvert, l'iris ne gêne pas le passage de l'humeur aqueuse. L'humeur aqueuse ne rencontre pas de résistance pour arriver au filtre de l'œil (trabéculum), c'est le trabéculum qui devient de moins en moins perméable. Le liquide s'accumule dans l’œil et la pression s’élève.
Schéma de l'œil dans un glaucome à angle fermé
- Dans les glaucomes à angle fermé, l'iris s'appose contre le trabéculum, empêchant ainsi l'humeur aqueuse de parvenir jusqu'à ce filtre, sur une partie plus ou moins grande de la circonférence.


- Dans les glaucomes mixtes : à l'apposition irido-trabéculaire s'ajoute une perméabilité pathologiquement faible du filtre trabéculaire, indépendante des conséquences de la fermeture.





Classification selon la cause

On distingue :

- les glaucomes primitifs : il n'existe pas d'affection responsable.
- les glaucomes secondaires : une affection sous-jacente est responsable du glaucome.

Classification selon le niveau pressionnel

On distingue parmi les glaucomes primitifs à angle ouverts :
- les
glaucomes à pression élevée,
- les
glaucomes à pression normale, où la pression ne dépasse pas la limite autrefois statistiquement établie de 21 mmHg, mais qui doit maintenant être ajustée en fonction de l'épaisseur cornéenne centrale (pachymétrie). Cette dernière distinction se justifie par des facteurs de risque, une évolution, et des risques d'erreur diagnostique spécifiques.

Les trucs pour bien passer le champ visuel

voir Conseils pratiques

 
Qu'est-ce que la papille?

voir Dictionnaire


Principaux glaucomes

Les glaucomes à angles ouverts

Il existe trois sortes principales de glaucomes à angle ouvert :
- Le
glaucome primitif à angle ouvert, qu'on nomme aussi glaucome chronique à angle ouvert.
- Le
glaucome à pression normale, aussi nommé glaucome à basse pression.
- Les
glaucomes secondaires à angle ouvert.

1. Le glaucome primitif à angle ouvert

Le glaucome primitif à angle ouvert (aussi appelé glaucome chronique à angle ouvert) est de très loin le glaucome le plus fréquent en France. On l'appelle "primitif" car il n'existe pas de cause extérieure responsable.
La raison pour laquelle le
trabéculum devient imperméable est encore mal comprise. La détermination est en partie génétique. Il existe des facteurs qui augmentent le risque d'être atteint : âge, origine ethnique, myopie...
Voir la
suite ici

Le glaucome peut-il s'attraper?

voir Questions-Réponses

2. Le glaucome à pression normale

Le glaucome à pression normale se distingue du précédent par des chiffres de pression intra-oculaire strictement normaux, même en tenant compte de la pachymétrie. C'est le glaucome à angle ouvert le plus fréquent au Japon. Sa fréquence en France est sous estimée.
Le glaucome à pression normale présente des
facteurs de risque particuliers et nécessite des investigations particulières. Voir la suite ici.

3. Les glaucomes secondaires à angle ouvert

Ils sont nombreux mais beaucoup moins fréquents que les glaucomes primitifs.
Certains sont provoqués par un dépôt de pigment qui obstrue le
trabéculum :
- le
glaucome pigmentaire
- et le
glaucome pseudo-exfoliatif.
Les autres causes sont rares, mais deux sont importantes :
- le
glaucome cortisonique : un traitement prolongé par corticoïdes (surtout en collyre) doit le faire rechercher régulièrement,
- et le
glaucome traumatique : un traumatisme de l'oeil peut léser le trabéculum provoquant un glaucome. En cas de traumatisme oculaire, l'examen systématique de l'angle recherche ces lésions qui passent sinon inaperçues.
Voir la
suite ici.

Les glaucomes à angle fermé

1. Fermetures primitives

Schéma d'un angle iridocornéen fermé
Le plus souvent cette obstruction est liée à une configuration anatomique particulière : des yeux petits et un cristallin qui, en grossissant avec l'âge, pousse l'iris tout près de la cornée. On parle alors de fermeture primitive (c'est à dire qui n'est pas liée à une autre affection). Le mécanisme principal est le bloc pupillaire pur. D'autres mécanismes être en causes. Ils sont détaillés ici.
L'obstruction peut se produire brutalement sur toute la circonférence du trabéculum : il s'agit alors d'une
crise aiguë de fermeture de l'angle (autrefois appelée glaucome aigu). Mais le plus souvent l'obstruction est très progressive, conduisant à un glaucome chronique à angle fermé : la pression intra-oculaire s'élève et provoque un glaucome totalement indolore et insidieux.

2. Fermetures secondaires

Schéma d'un glaucome néovasculaire
Dans certains cas, l'iris obstrue le trabéculum en raison d'une maladie, parfois passée inaperçue : on parle alors de glaucome par fermeture secondaire de l'angle : le cas le plus fréquent est le glaucome néovasculaire. Une membrane vient tapisser l'angle irido-cornéen, puis se rétracte, appliquant l'iris contre le trabéculum