Glaucome chronique à angle fermé

Il est trois fois plus fréquent chez les femmes et survient sur des yeux petits (hypermétropes).
Mais certains yeux grands (myopes) présentent des segments antérieurs petits. L'évaluation de l'angle est donc systématique.
Le risque débute vers 35 ans et augmente avec l'âge, en raison de l'augmentation de taille du cristallin.
Ce risque présente un caractère familial. Les parents d'un patient atteint (en particulier ses frères et sœurs) doivent donc consulter à titre systématique leur ophtalmologiste qui évaluera leur risque.
Ce glaucome est enfin beaucoup plus fréquent chez les patients originaires d’Asie ou d’Extrême-Orient.

On appelle fermeture de l’angle le fait que la périphérie de l'iris vienne s'apposer contre le trabéculum (en rouge sur les dessins ci-dessous) et l'obstrue.

Les fermetures primitives de l'angle iridocornéen sont celles liées à la seule forme de l'œil. Elles s'opposent aux fermetures secondaires à une autre affection, comme dans le glaucome néovasculaire.
Un mécanisme principal est le plus souvent seul responsable de cette apposition: le bloc pupillaire pur.
Quatre autres mécanismes peuvent être en cause : l’iris-plateau, l’iris épais, l’insertion basale de l’iris sur le corps ciliaire, le gros cristallin. L'ensemble des mécanismes est décrit ici.

Au niveau de la pupille le bord de l'iris est posé sur le cristallin et freine le passage du liquide. Il existe chez presque tout le monde une différence de pression de part et d'autre de l'iris, liée à cette résistance au passage de l'humeur aqueuse.
Cette différence de pression provoque un bombement de l'iris en avant.
Ce bombement augmente régulièrement avec l'âge. L'épaisseur du cristallin augmente avec l'âge, poussant la pupille en avant. Cela accentue le bombement de l'iris.
Quand l'œil est petit, la périphérie de l'iris vient alors s'apposer contre le trabéculum et empêcher ainsi l'humeur aqueuse de sortir de l'œil. Voir une description plus complète du mécanisme ici.

Deux stades précèdent le stade de glaucome

A ce stade, l’examen pratiqué par l’ophtalmologiste montre seulement que dans l’obscurité la périphérie de l’iris s’approche si près du trabéculum qu’il risque de s’y apposer et cela sur plus de la moitié de la circonférence.
Ce stade expose à deux risques :

• • L’apposition de l’iris sur le trabéculum peut devenir irréversible par endroit, évoluant ainsi lentement et insidieusement vers le stade de fermeture.
• • Dans des cas beaucoup plus rares l'apposition de l'iris sur le trabéculum se produit d'un seul coup sur toute la circonférence : l'humeur aqueuse ne peut plus du tout sortir de l'œil et la pression augmente très brutalement. Il s'agit d'une crise aiguë par fermeture de l'angle. L'œil devient rouge et atrocement douloureux. C'est une extrême urgence.

Au stade de risque de fermeture, l'iridotomie est le premier geste à pratiquer. Il ne supprime pas tout risque d'évolution vers la fermeture, mais il ralentit beaucoup cette éventuelle évolution. Et il supprime quasi totalement le risque de glaucome aigu.
Le pronostic à ce stade est excellent. Mais la surveillance reste indispensable.

A ce stade, l’examen montre qu’il existe déjà des séquelles pathologiques de fermeture : l’iris s’est collé par endroit au trabéculum, ou bien il obstrue tant le trabéculum que la pression intra-oculaire est devenue anormalement élevée. Ou bien encore il existe des séquelles d’une crise aiguë spontanément résolutive.
Mais il n’existe pas encore d’atteinte glaucomateuse.
A moins que la pression soit très élevée, le traitement à ce stade est là-aussi l’iridotomie
Le pronostic à ce stade est généralement très bon.

Il se rajoute aux éléments présents au stade de fermeture une atteinte glaucomateuse : atteinte de la tête du nerf optique à l’OCT et/ou du champ visuel.
L’atteinte glaucomateuse indique que l’élévation pressionnelle est ancienne, que les pics pressionnels liés aux épisodes de fermetures ont été nombreux.
Il existe dans ces cas une atteinte pathologique de l’ensemble du trabéculum, et non pas uniquement des zones de trabéculum où l’iris est venu s’apposer.
Ce glaucome ne se distingue du glaucome chronique à angle ouvert que par un seul élément : la fermeture de l'angle (voir ici).
En cas de doute sur l'état de l'angle ou le mécanisme de fermeture, des examens complémentaires sont nécessaires (voir ici).
A ce stade de glaucome chronique par fermeture de l’angle, le pronostic est beaucoup moins bon.
Ce glaucome est difficile à équilibrer par le seul traitement médical

Quand le traitement de la fermeture est pratiqué très tôt, il peut suffire à éviter le glaucome, mais une surveillance à vie reste nécessaire. Sauf exception (cataracte avancée, cristallin gigantesque), l'iridotomie est le premier geste pratiqué.
Le laser crée un petit trou en périphérie de l'iris. Le trou supprime la différence de pression de part et d'autre de l'iris et supprime ainsi le bombement.

Fermeture par bloc pupillaire pur

Fermeture par bloc pupillaire pur après iridotomie

Quand l'atteinte glaucomateuse est présente, l'iridotomie ne peut être envisagée que si les synéchies (zones où l'iris est collé au trabéculum) ne sont pas extensives. Et depuis le résultat de l'étude EAGLE, la chirurgie du cristallin peut être logiquement préférée à l'iridotomie.
Quand une iridotomie est déjà présente, un traitement médical est mis en place.
Si ce traitement est insuffisant, la chirurgie est nécessaire. Un consensus assez général se fait jour pour préférer dans un premier temps l'extraction du cristallin. Une chirurgie filtrante n'est indiquée, si nécessaire, que dans un deuxième temps.