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Glaucome chronique à angle fermé

Ce glaucome est le stade ultime d’une fermeture primitive de l’angle
Le pronostic et le traitement sont différents suivant que le patient soit vu au stade de risque de fermeture, au stade de fermeture, ou au stade de glaucome chronique par fermeture de l’angle (voir les trois stades de la fermeture).

Facteurs de risque

Il est deux fois plus fréquent chez les femmes et survient sur des yeux petits (hypermétropes).
Mais certains yeux grands (myopes) présentent des
segments antérieurs petits. L'évaluation de l'angle est donc systématique.
Le risque débute vers 35 ans et augmente avec l'âge, en raison de l'augmentation de taille du cristallin.

Ce risque présente un caractère familial. Les parents d'un patient atteint (en particulier ses frères et sœurs) doivent donc consulter à titre systématique leur ophtalmologiste qui évaluera leur risque.
Ce glaucome est enfin beaucoup fréquent chez les patients originaires d’Asie ou d’Extrême-Orient.

Mécanismes de fermeture

On appelle fermeture de l’angle le fait que la périphérie de l'iris vienne s'apposer contre le trabéculum (en rouge sur le dessin) et l'obstrue.

Les fermetures primitives de l'angle iridocornéen sont celles liées à la seule forme de l'œil. Elles s'opposent aux fermetures secondaires à une autre affection, comme dans le
glaucome néovasculaire.

Un mécanisme principal est le souvent seul responsable de cette apposition: le bloc pupillaire pur.
Quatre autres mécanismes peuvent être en cause : l’iris-plateau, l’iris épais, l’insertion basale de l’iris sur le corps ciliaire, le gros cristallin. Une page leur est consacrée.

L'ensemble des mécanisme est décrit
ici.

Fermeture de l'angle par bloc pupillaire pur

Au niveau de la pupille le bord de l'iris est posé sur le cristallin et freine le passage du liquide. Il existe chez presque tout le monde une différence de pression de part et d'autre de l'iris, liée à cette résistance au passage de l'humeur aqueuse.
Cette différence de pression provoque un bombement de l'iris en avant.
Ce bombement augmente régulièrement avec l'âge. L'épaisseur du cristallin augmente avec l'âge, poussant la pupille en avant. Cela accentue le bombement de l'iris.


Quand l'œil est petit, la périphérie de l'iris vient alors s'apposer contre le trabéculum et empêcher ainsi l'humeur aqueuse de sortir de l'œil. Voir une description plus complète du mécanisme ici.

Fermeture de l'angle avec légendes

Les stades de la fermeture

Deux stades précèdent le stade de glaucome

Le stade de risque de fermeture

A ce stade, l’examen pratiqué par l’ophtalmologiste montre seulement que dans l’obscurité la périphérie de l’iris s’approche si près du trabéculum qu’il risque de s’y apposer et cela sur plus de la moitié de la circonférence.
Ce stade expose à deux risques :

  • L’apposition de l’iris sur le trabéculum peut devenir irréversible par endroit, évoluant ainsi lentement et insidieusement vers le stade de fermeture.
  • Dans des cas beaucoup plus rares l'apposition de l'iris sur le trabéculum se produit d'un seul coup sur toute la circonférence : l'humeur aqueuse ne peut plus du tout sortir de l'œil et la pression augmente très brutalement.

Il s'agit d'une crise aiguë par fermeture de l'angle. L'œil devient rouge et atrocement douloureux. C'est une extrême urgence.

Au stade de risque de fermeture, l’iridotomie est le premier geste à pratiquer. Il ne supprime pas tout risque d’évolution vers la fermeture, mais il ralentit beaucoup cette éventuelle évolution. Et il supprime quasi totalement le risque de glaucome aigu.

Le pronostic à ce stade est excellent. Mais la surveillance reste indispensable.

Le stade de fermeture

A ce stade, l’examen montre qu’il existe déjà des séquelles pathologiques de fermeture : l’iris s’est collé par endroit au trabéculum, ou bien il obstrue tant le trabéculum que la pression intra-oculaire est devenue anormalement élevée. Ou bien encore il existe des séquelles d’une crise aiguë spontanément résolutive.

Mais il n’existe pas encore d’atteinte glaucomateuse.
A moins que la pression soit très élevée, le traitement à ce stade est là-aussi l’iridotomie
Le pronostic à ce stade est généralement très bon.

Le stade de glaucome

Il se rajoute aux éléments présents au stade de fermeture une atteinte glaucomateuse : atteinte de la tête du nerf optique à l’OCT et/ou du champ visuel.
L’atteinte glaucomateuse indique que l’élévation pressionnelle est ancienne, que les pics pressionnels liés aux épisodes de fermetures ont été nombreux.

Il existe dans ces cas une atteinte pathologique de l’ensemble du trabéculum, et non pas uniquement des zones de trabéculum où l’iris est venu s’apposer.
Ce glaucome ne se distingue du glaucome chronique à angle ouvert que par un seul élément : la fermeture de l'angle (voir
ici).
En cas de doute sur l'état de l'angle ou le mécanisme de fermeture, des examens complémentaires sont nécessaires (voir
ici).
A ce stade de glaucome chronique par fermeture de l’angle, le pronostic est beaucoup moins bon.
Ce glaucome est difficile à équilibrer par le seul traitement médical

Traitement au stade de risque fermeture et au stade de fermeture : l'iridotomie

Quand le traitement de la fermeture est pratiqué très tôt, il peut suffire à éviter le glaucome, mais une surveillance à vie reste nécessaire. Sauf exception (cataracte avancée, cristallin gigantesque), l'iridotomie est le premier geste pratiqué.
Le laser crée un petit trou en périphérie de l'iris. Le trou supprime la différence de pression de part et d'autre de l'iris et supprime ainsi le bombement.

Fermeture par bloc pupillaire pur

Fermeture par bloc pupillaire pur

Fermeture par bloc pupillaire pur après iridotomie

Fermeture par bloc pupillaire pur après iridotomie

Traitement au stade de glaucome

Quand l'atteinte glaucomateuse est présente, l'iridotomie ne peut être envisagée que si les synéchies (zones où l'iris est collé au trabéculum) ne sont pas extensives. Et depuis le résultat de l'étude EAGLE, la chirurgie du cristallin peut être logiquement préférée à l'iridotomie.

Quand une iridotomie est déjà présente, un traitement médical est mis en place.
Si ce traitement est insuffisant, la chirurgie est nécessaire. Un consensus assez général se fait jour pour préférer dans un premier temps l'extraction du cristallin. Une chirurgie filtrante n'est indiquée, si nécessaire, que dans un deuxième temps.

Actualités du Glaucome

Décembre 2018
L'exercice physique est associé à un ralentissement de l'aggravation du champ visuel

L'exercice physique chez les sujets glaucomateux est associé à une détérioration du champ visuel moins rapide. Plus de marche, plus de temps passé à des exercices modérés à soutenus, plus de temps passé à des activités non sédentaires sont associés à un ralentissement du taux d'aggravation du champ visuel pouvant atteindre 10%.
Une étude avait déjà démontré l'effet protecteur de l'exercice physique. Il s'agit ici d'une étude concernant des sujets traités pour glaucome.
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Une nouvelle molécule hypotonisante prometteuse testée en phase III

L'omidenepag isopropyl (DE-117) est le précurseur de l'omidenepag, agoniste non-prostanoïde des récepteurs de la prostaglandine E2. Il s’agit d’une classe différente des prostaglandines hypotensives actuellement disponibles, qui sont des agonistes des récepteurs de la prostaglandine F. De plus, la structure chimique de l'omidenepag, différente d'une prostaglandine, lui confère une affinité sélective forte pour le seul récepteur EP2. De précédentes études sur l’omidenepag isopropyl ont montré une action plus fortement hypotensive que les prostaglandines disponibles, moins d'effets secondaires, et un mode d’action différent (facilitation des deux voies, uvéosclérale et trabéculaire). L'étude pivot qui vient d'être lancée enrôlera 400 adultes présentant une hypertonie oculaire ou un glaucome et jusqu’à 30 enfants. Elle comparera les effets du DE-117 à ceux du timolol.
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La méditation de pleine conscience serait un traitement adjuvant efficace du glaucome

Une étude prospective randomisée enrôlant 90 patients ayant un glaucome primitif à angle ouvert vient d'être publiée dans le Journal of Glaucoma. Elle montre l'efficacité de la méditation de pleine conscience, des exercices de méditation dérivés du Bouddhisme, sur plusieurs points : ils réduisent la pression intraoculaire et les biomarqueurs du stress. Ils favorisent enfin l'expression de gènes protecteurs.
Les patients savaient par définition dans quel groupe ils étaient, empêchant un contrôle versus effet placebo.
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