Glaucome aigu : signes, diagnostic, traitement

La crise aiguë de fermeture de l'angle, improprement appelée glaucome aigu, est une extrême urgence ophtalmologique. Le blocage total de la sortie de l'humeur aqueuse hors de l'œil provoque une élévation brutale de la pression intraoculaire. L'œil devient rouge et très douloureux. Ce blocage doit être levé en extrême urgence.

Il est trois fois plus fréquent chez les femmes et survient sur des yeux petits (hypermétropes). Le risque débute vers 35 ans et augmente avec l'âge, en raison de l'augmentation de taille du cristallin.
Le caractère familial de ce risque doit faire consulter systématiquement la famille d'un patient atteint.
Un facteur de risque supplémentaire est l'origine ethnique extrême-orientale.

L'iris vient s'apposer contre le trabéculum (en rouge sur le dessin) et l'obstrue. Cette apposition de l'iris sur le trabéculum se produit d'un seul coup sur toute la circonférence : l'humeur aqueuse ne peut plus du tout sortir de l'œil et la pression augmente très brutalement. Il s'agit d'une crise aiguë par fermeture de l'angle, aussi appelée glaucome aigu.
Cette crise peut notamment être déclenchée par une dilatation médicamenteuse de l’iris. Les facteurs qui favorisent la crise aiguë sont encore mal compris. Les variations de volume de l’iris semblent jouer un rôle déclenchant.
L'œil devient rouge et très douloureux avec souvent de violents maux de tête. Des nausées et des vomissements sont parfois présents. La pupille est dilatée et ne réagit pas à la lumière (pupille en semi-mydriase aréactive).
Le diagnostic repose sur la mesure de la pression intraoculaire et l'examen de l'angle, parfois difficile si la cornée est déjà œdémateuse.

Glaucome aigu de l'œil droit : l'œil est rouge, la pupille est dilatée et ne réagit pas à la lumière.
Crédit photo : James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0 , via Wikimedia Commons

Si cette crise est traitée à temps, l'hypertonie oculaire bien que gigantesque provoque une ischémie aiguë du segment antérieur de l'œil, mais n'a pas le temps d'entraîner une véritable atteinte glaucomateuse. C'est pourquoi il faut préférer à l'expression "glaucome aigu", celle de "crise aiguë de fermeture de l'angle".

C'est une extrême urgence ophtalmologique. Tout œil rouge douloureux doit faire consulter en urgence. Il ne faut pas téléphoner pour prendre rendez-vous, mais directement vous déplacer chez votre ophtalmologiste ou au centre d'urgence ophtalmologique le plus proche.
Le traitement consiste dans un premier temps à abaisser la pression intraoculaire, puis dans un deuxième temps à supprimer la dilatation. Ensuite seulement la chirurgie du cristallin ou l'iridotomie permettra d'éviter définitivement la récidive.

Jusque très récemment, la suite du traitement consistait à pratiquer une iridotomie dès que possible.
L'iridotomie supprime généralement tout risque qu'une nouvelle crise survienne.
Les résultats de l'étude EAGLE, publiés dans le Lancet en 2016 montre cependant la supériorité de l'extraction du cristallin sur l'iridotomie. Cette opération, identique à la chirurgie de la cataracte, consiste à retirer le cristallin et à placer dans son enveloppe une lentille en plastique.
L'iridotomie reste le meilleur traitement préventif : il consiste à faire un petit trou en périphérie de l'iris. Le mécanisme d'action du laser est expliqué ici.

Attention : l'autre œil partage généralement les facteurs de risque de l'œil atteint. Une iridotomie doit alors être réalisée sans délai.

Chez les sujets à risque, tant que l'iridotomie n'est pas pratiquée, une dilatation intempestive de l'iris peut déclencher une crise aiguë de fermeture de l'angle. C'est la raison pour laquelle est mentionné sur tous les médicaments qui dilatent l'iris : "contre-indiqué en cas de glaucome".
L'ophtalmologiste, s'il pense qu'un doute existe, pratique une gonioscopie. Si le risque de fermeture est confirmé, une iridotomie est nécessaire. Cette iridotomie supprime le risque de fermeture, et supprime donc la contre-indication des médicaments qui dilatent l'iris.