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Glaucomes à angle fermé : comprendre

Dans les glaucomes à angle fermé, l'iris vient s'apposer contre le trabéculum.

1. Fermetures primitives

Le plus souvent cette obstruction est liée à une configuration anatomique particulière. On parle alors de fermeture primitive (c'est à dire qui n'est pas liée à une autre affection). Le mécanisme principal est le bloc pupillaire pur.

Mécanismes de fermetures

Bloc pupillaire pur


L'humeur aqueuse sécrétée par les procès ciliaires, derrière l’iris, sort de l’œil au niveau du trabéculum situé en avant de l’iris, à l’angle entre l’iris et la cornée. Le passage de derrière à l’avant de l’iris se fait par un chenal étroit situé entre le bord pupillaire de l'iris et le cristallin. Ce chenal est étroit car l'iris est appposé contre le cristallin (voir l'image). L’étroitesse de ce chenal crée une résistance au passage de l’humeur aqueuse.
La résistance au passage de l’humeur aqueuse au niveau de la pupille est appelée « bloc pupillaire », mauvaise traduction de l’anglais « pupillary block ».
Cette résistance au passage de l'humeur aqueuse crée un gradient de pression. La pression plus élevée derrière que devant l'iris fait gonfler l'iris comme une voile sous le vent. L'iris bombe en avant. Ce bombement est d’autant plus important que la pupille est plus dilatée.
Chez qui existe-t-il un bloc pupillaire : chez toutes les personnes qui n'ont pas été opérées de la cataracte !
Ce bombement de l'iris, lié au bloc pupillaire, ne devient dangereux lorsque deux éléments supplémentaires sont réunis :
- un œil petit (personnes hypermétropes) dans lequel le trabéculum est proche de la périphérie de l'iris,
- un bombement trop important de l'iris.
Or l'importance du bombement est surtout liée au caractère plus ou moins antérieur de la pupille. Avec le temps, le cristallin augmente de volume et sa face antérieure, sur laquelle est posée la pupille, avance de plus en plus. Quand la pupille est trop antérieure, le bombement devient tel que la périphérie de l'iris arrive, si l'œil est petit, très proche du trabéculum. Quand la pupille est dilatée (la nuit notamment), le bombement s’accentue encore, et la périphérie de l'iris
vient alors s'apposer contre le trabéculum et empêcher ainsi l'humeur aqueuse de sortir de l'œil. Il s'agit d'une fermeture de l'angle par bloc pupillaire pur.

Fermeture de l'angle avec légendes

Le cristallin double d’épaisseur avec l’âge. Le risque de fermeture commence généralement après 30 ans, et augmente toute la vie. La surveillance des personnes à risques (hypermétropes) doit donc être poursuivie toute la vie. La stabilisation ne peut intervenir qu’après l’extraction du cristallin.

Iris plateau

Schéma d'Iris plateau avant iridotomie

Il s'agit d'une configuration anatomique particulière : les procès ciliaires sont basculés en avant et appuient l'iris contre le trabéculum, provoquant la fermeture de l'angle iridocornéen.
Il est toujours difficile dans ce cas d'être sûr que le bombement de l'iris n'est pas, au moins en partie, responsable de la fermeture. On commence donc par supprimer ce bombement.
Le plus souvent l'aplanissement de l'iris suffit à rouvrir l'angle : on parle alors de simple configuration iris plateau.
Dans certains cas l'iris reste apposé entre le trabéculum : on parle alors d'un syndrome iris plateau. Un traitement supplémentaire est nécessaire. voir
ici.

Insertion antérieure l'iris

L'iris est inséré sur le corps ciliaire de façon très basale, tout près du trabéculum. La fermeture de l'angle peut là-aussi persister malgré l'iridotomie. voir ici.

Iris épais

Quand un iris très épais est dilaté, ses replis peuvent obstruer mécaniquement l'angle. voir ici.

Gros cristallin

Image OCT-SA flèche cristallinienne élevée

Dans certains la face antérieure du cristallin épaissi arrive si près de la cornée, que l'iris, même aplani grâce à une iridotomie, arrive, poussé en avant par ce gros cristallin, au contact du trabéculum . voir ici.

Mais le plus souvent l'obstruction est très progressive, conduisant à un glaucome chronique à angle fermé : la pression intra-oculaire s'élève et provoque un glaucome totalement indolore et insidieux.

Conséquence de la fermeture de l'angle iridocornéen

Glaucome chronique à angle

Le risque principal est le glaucome chronique à angle fermé : l’iris s’appose puis se colle (« synéchies ») sur une petite portion du trabéculum au début. Puis de nouvelles synéchies apparaissent, très progressivement. Quand la portion de trabéculum sain est devenue trop petite, la pression intraoculaire s'élève et provoque un glaucome totalement indolore et insidieux.

crise aiguë de fermeture de l'angle

Beaucoup plus rarement, l'apposition se produit brutalement sur toute la circonférence du trabéculum : il s'agit alors d'une crise aiguë de fermeture de l'angle (autrefois appelée glaucome aigu). Cette crise peut notamment être déclenchée par une dilatation médicamenteuse de l’iris. Les facteurs anatomiques qui favorisent la crise aiguë sont encore mal comprises. Les variations de volume de l’iris semblent jouer un rôle déclenchant.

2. Fermetures secondaires

Schéma d'un glaucome néovasculaire
Dans certains cas, l'iris obstrue le trabéculum en raison d'une maladie, parfois passée inaperçue : on parle alors de glaucome par fermeture secondaire de l'angle : le cas le plus fréquent est le glaucome néovasculaire. Une membrane vient tapisser l'angle irido-cornéen, puis se rétracte, appliquant l'iris contre le trabéculum. D'autres pathologies peuvent être en cause : syndrome iridocornéoendothélial (ICE syndrome), et certaines uvéites. voir détails ici

Actualités du Glaucome

Octobre 2018
Contre-indication de l'acétazolamide-Diamox® pendant la grossesse

L'agence nationnale de sécurité du médicament (ANSM) vient de promulguer la contre-indication absolue du Diamox® durant le premier trimestre de la grossesse en raison du risque de malformation du fœtus (tératogénicité).
L'ANSM recommande aussi pour cette raison la mise en place d'une information du risque et d'une contraception en cas de traitement par Diamox®.
"Aux 2ème et 3ème trimestres de grossesse, en raison de son indication de traitement d’urgence du glaucome et de l’absence d’alternative plus sûre dans certaines situations, son utilisation est réservée aux situations d’absolue nécessité et requiert la mise en œuvre d’une surveillance particulière".
lien


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