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Traitement du glaucome : l'essentiel

1. Traitement du glaucome : introduction

Le traitement du glaucome n'a pas pour objectif de guérir cette affection, mais seulement de ralentir au maximum la disparition des fibres optiques (aussi appelées fibres nerveuses rétiniennes). Quand ce but est atteint, le champ visuel reste stable, et aucune gêne visuelle supplémentaire n'apparait. Malgré les progrès attendus dans les domaines de la protection vasculaire et de la neuroprotection, un seul mode d'action thérapeutique a fait à l'heure actuelle la preuve clinique de son efficacité : la baisse de la pression intra-oculaire. Le traitement médical doit être pris à vie. Les traitements médicaux, lasers et chirurgicaux ont une efficacité qui peut diminuer voire devenir nulle avec le temps, sans que le patient ne perçoive aucun signe.

C'est dire que dans tous les cas la surveillance est à vie.
Les traitements prescrits dépendent du type de glaucome. Nous décrirons en premier lieu le traitement des glaucomes à angle ouvert : traitement du glaucome primitif (chronique) à angle ouvert., puis les particularités des traitements des glaucomes secondaires à angle ouvert. Nous décrirons ensuite le traitement des glaucomes à angle fermés (fermetures primitives, puis fermetures secondaires). Nous aborderons enfin les traitements des glaucomes réfractaires.

2. Traitement du glaucome primitif à angle ouvert

Le glaucome primitif à angle ouvert est de très loin le glaucome le plus fréquent en France.  Son traitement repose en premier lieu sur l'utilisation de collyres. Si ce traitement médical est insuffisant, ou s'il est mal supporté, le laser (trabéculoplastie) peut être utilisé. Quand la baisse pressionnelle est insuffisante, et que le glaucome s'aggrave malgré ces traitements, la chirurgie doit être envisagée.
  Des études relativement récentes ont montré l'existence de deux groupes de patients de profils opposés : les progresseurs lents, qui réagissent bien au traitement médical,

et ne connaîtront jamais de handicap visuel, et les progresseurs rapides dont le champ visuel s'aggrave malgré le traitement médical, et qui risquent de connaître un handicap visuel. Ces progresseurs rapides sont repérés grâce à une mesure de plus en plus précise du taux de progression du glaucome. Ils nécessitent généralement une opération (sclérectomie ou trabéculectomie), pratiquée de façon suffisamment précoce, pour éviter la survenue d'un handicap visuel.

Traitement médical du glaucome

Le premier traitement envisagé est généralement un traitement médical. Les gouttes ("collyres") agissent :
- soit en diminuant la fabrication d'humeur aqueuse : bétabloquants, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique,
- soit en facilitant la sortie de l'humeur aqueuse hors de l'œil: parasympathomimétiques (pilocarpine) et prostaglandines,
- soit par un mécanisme mixte : alpha2 adrénergiques.
La totalité des collyres, sous forme générique ou non, utilisés pour le glaucome est décrite en détail sur cette 
page.
Leur durée d'action est de 12 à 24 heures seulement. S'ils ne sont pas pris régulièrement, les pics de pression ne pourront donc pas être évités. 
Ce traitement doit être pris à vie, et ne jamais être interrompu.
Les collyres se présentent sous la forme de flacons ou de dosettes ("unidoses") sans conservateurs.

Les flacons peuvent contenir un seul principe actif ou une association de deux principes actifs.
Les collyres sont des médicaments qui peuvent avoir des effets généraux sur l'organisme. Lisez la notice et signalez à votre ophtalmologiste toute gêne qui semble apparue avec un nouveau collyre.
Il est indispensable aussi de fournir la liste des collyres à votre médecin généraliste.  Si vous devez subir une intervention chirurgicale, il faut les mentionner lors de la visite d'anesthésie.
Dans certains cas rares, un traitement médical par voie orale est ajouté : 
acétazolamide-Diamox. Ce produit a un effet diurétique, et fait éliminer du potassium. Il est donc prescrit en association avec du potassium.

Traitement laser du glaucome

Principe du laser SLT

En deuxième intention, un traitement laser par trabéculoplastie peut être envisagé.  On l'utilise notamment si le nombres de gouttes à mettre chaque jour est trop gênant pour le patient. La trabéculoplastie, dans les cas favorables, améliore la perméabilité du trabéculum.
Son efficacité n'est pas systématique, et diminue généralement au bout de quelques années.

Deux types de laser sont utilisés pour pratiquer une trabéculoplastie : le laser Argon, et le laser sélectif. Leur efficacité semble comparable. Le laser sélectif peut être réutilisé s'il a été efficace dans un premier temps puis a connu un épuisement progressif de son effet sur la pression. Voir plus de détail ici.

Traitement chirurgical du glaucome

Dans la plupart des cas le traitement médical éventuellement associé au traitement Laser par trabéculoplastie permet une baisse pressionnelle suffisante pour ralentir la perte de fibres optiques de façon à préserver le patient de la survenue ou de l'aggravation d'un handicap visuel.
Quand malgré ces traitements, la progression du glaucome fait craindre la survenue d'un handicap visuel, le passage à la chirurgie doit être envisagé. Ce traitement chirurgical, nous l'avons vu, doit être programmé de façon précoce chez les progresseurs rapides.

Les opérations consistent à créer un passage artificiel pour permettre à l'humeur aqueuse de sortir de l'œil. Le liquide est dérivé sous la conjonctive qui recouvre la sclère.

Les deux types d'opérations pratiquées, sclérectomie profonde, et trabéculectomie, sont détaillées ici.
Dans tous les cas, il y a au mieux stabilisation de l’atteinte : l'opération a pour seul but d'abaisser le plus possible la pression intra-oculaire afin de ralentir au maximum la perte des fibres optiques. Elle ne peut en aucun cas améliorer la vision.  L'opération ne guérit pas le glaucome : la pression peut remonter à tout moment. Et, comme à la découverte de la maladie, on ne ressent alors aucun signe annonciateur d'une remontée de la pression intra-oculaire. C'est dire que la surveillance à vie reste indispensable.

Cas particulier de la coexistence d'une cataracte

La cataracte est une opacification du cristallin. Sa survenue n'est pas liée au glaucome, mais il n'est pas rare qu'elle soit présente alors que se pose la question d'opérer le glaucome. La chronologie des indications est variable :

- Si la cataracte est déjà gênante ou risque de le devenir avant un an, il est préférable de l'opérer en premier, ce qui provoque souvent une légère baisse de la pression intraoculaire, puis d'opérer après un ou deux mois le glaucome. Mais à condition que le glaucome ne soit pas incontrôlable, ou que l'on puisse l'opérer en urgence si l'opération de la cataracte provoque des pics pressionnels dangereux. 

Si l'on craint des pics pressionnels incontrôlables après l'opération de la cataracte, ou bien s'il est difficile pour le patient de subir deux opérations successives, une opération combinée cataracte-sclérectomie peut être alors proposée. Dans la même séance opératoire, le patient est opéré sur deux sites différents de l'œil, de la cataracte, et du glaucome.

- Si la cataracte est peu importante, seule l'opération sur le glaucome est pratiquée. Cependant cette intervention accélère généralement l'évolution de la cataracte. Et l'opération de la cataracte devra pourtant n'être pratiquée que plusieurs mois après l'opération du glaucome, au risque sinon de provoquer une diminution de l'efficacité de l'opération pratiquée pour le glaucome.

 

Les nouvelles chirurgies : les MIGS

Un nouveau type de chirurgie, moins invasives, et permettant une récupération plus rapide est en cours d'évaluation :
Trois dispositifs sont principalement étudiés :
- l'iStent® dérive l'humeur aqueuse de la chambre antérieure vers le canal de Schlemm. Il peut être posé au cours de la chirurgie de la cataracte.
- le Cypass® qui dérive l'humeur aqueuse vers l'espace viruel situé entre la sclère et la choroïde (l'espace supra-choroïdien) a été retiré en août 2018.
- le Xen-Gel® dérive l'humeur aqueuse vers l'espace sous-conjonctival.
La chirurgie mini-invasive du glaucome (on utilise en anglais l'acronyme MIGS pour Minimally Invasive Glaucoma Surgery) se définit par la rapidité et la relative sécurité des interventions par rapport à la chirurgie classique. Ces chirurgies ont par ailleurs comme point commun l'absence d'abord conjonctival : les dispositifs sont introduits dans la chambre antérieure de l'œil pendant la chirurgie de la cataracte. L'intégrité de la conjonctive laisse ainsi toujours possible une chirurgie filtrante en seconde intention.Les meilleures indications de ces chirurgies sont les glaucomes légers à modérés.
A part, la canaloplastie consiste à introduire un fil dans le canal de Schlemm. Ce fil est ensuite tendu et noué, mettant à son tour en tension la face interne du canal, ce qui augmente sa perméabilité.

3. Traitement des glaucomes secondaires à angle ouvert

Si le glaucome est secondaire à une autre affection (uvéite), celle-ci doit être traitée. La difficulté réside dans le caractère hypertonisant du principal traitement de ces uvéites : les corticoïdes, avec le risque d’un glaucome cortisonique.

En cas de glaucome exfoliatif, la baisse pressionnelle visée doit être plus importante que dans les glaucomes primitifs, et les contrôles doivent être plus fréquents en raison de l'existence de pics pressionnels très élevés.

La trabéculoplastie est un traitement souvent efficace sur ces glaucomes.
En cas de glaucome pigmentaire, certaines précautions doivent être prises (éviter la pratique intensive de sport d'endurance). Là-aussi le traitement Laser par trabéculoplastie est souvent efficace, mais doit être prudent.

4. Traitement des glaucomes par fermeture primitive de l'angle

Traitement préventif : l'iridotomie

Ces glaucomes sont les seuls à pouvoir bénéficier d’un traitement préventif efficace : l’iridotomie au laser. Elle est pratiquée de façon préventive donc, si un risque important de fermeture de l'angle existe, et à plus forte raison si une fermeture de l'angle est constatée.
Après iridotomie, l'apposition de l'iris sur le trabéculum persiste parfois (notamment en cas de syndrome iris-plateau). Le laser Argon est alors utilisé pour amincir la racine de l'iris : voir iridoplastie.

Image animée d'iridotomie

L'iridotomie supprime le gradient de pression de part et d'autre de l'iris. L'iris ne bombe plus, et sa périphérie s'éloigne du trabéculum

Traitement au stade de glaucome

Au stade plus avancé de glaucome chronique par fermeture de l'angle, une iridotomie au laser YAG peut encore être pratiquée dans certains cas (suivi en cas de syndrome iris plateau c’une éventuelle iridoplastie). Mais ces traitements ne peuvent alors suffire, et un traitement médical par collyre doit être ajouté.

Si la baisse pressionnelle obtenue est insuffisante, ou si le cristallin devient trop volumineux, l'extraction du cristallin doit être envisagée, d'autant plus en cas de cataracte. C'est là une particularité du traitement des glaucomes à angle fermé : la première opération envisagée n'est pas une opération de chirurgie filtrante (trabéculectomie), mais d'abord une extraction du cristallin : opération identique à l'opération de la cataracte. Dans de rares cas une opération combinée opération de cataracte-trabéculectomie est proposée, mais même si l'on pense que l'extraction du cristallin ne permettra pas d'abaisser suffisamment la pression intra-oculaire, il est généralement préférable de réaliser les interventions en deux temps : opération de la cataracte d'abord, puis, dans un deuxième temps, chirurgie filtrante (trabéculectomie).

Depuis la parution de l’étude EAGLE, il peut même être légitime dans ces cas de glaucome par fermeture primitive de l’angle, de proposer la phakoexérèse en première intention, plutôt que l’iridotomie.

5. Traitement des glaucomes par fermeture secondaire de l'angle

Le traitement des glaucomes néovasculaires a été révolutionné récemment par l'utilisation de médicaments anti-VEGF : ces produits sont dirigés spécifiquement contre le principal facteur responsable de la croissance anarchique des néovaisseaux. Le principal produit utilisé est l'Avastin®. Des injections répétées, peuvent suffire, avant traitement de la cause de la prolifération des néovaisseaux, si l'on est au stade de glaucome par obstruction : les néovaisseaux obstruent l'angle sans l'avoir encore fermé.
Si l'on est au stade d'une fermeture par rétraction de la membrane néovasculaire, ce traitement est insuffisant.

La pression intraoculaire très élevée rend insuffisante le traitement médical. Une opération de chirurgie filtrante (trabéculectomie) peut être tentée, mais n'est pas toujours efficace. Les traitements utilisés sont généralement alors ceux réservés aux glaucomes réfractaires. Les indications varient selon le potentiel visuel de l'œil et l'importance de la douleur éventuelle.  Il faut noter que c'est le seul glaucome par fermeture de l'angle dont le traitement peut comporter l'instillation d'atropine qui met au repos le corps ciliaire et diminue ainsi l'inflammation et la douleur.

 

6. Traitement des glaucomes réfractaires

Dans de très rares cas, les interventions classiques ne permettent d'abaisser durablement la pression intraoculaire. Celle-ci remonte et reste trop élevée malgré la reprise du traitement médical. Il est possible de pratiquer alors une nouvelle chirurgie filtrante. Mais après l'échec de deux, voire dans certains cas de trois interventions classiques, le rapport bénéfice-risque est rarement en faveur d'une nouvelle intervention de ce type. On parle de glaucome réfractaire. Trois possibilités thérapeutiques existent alors :

Pose d'une valve

Un tube en silicone est placé dans l'œil. Il est relié à un plateau placé sous la conjonctive, dans une position très postérieure. L'humeur aqueuse sort au niveau du plateau et passe sous la conjonctive où elle est résorbée. La position postérieure du plateau diminue fortement le risque de fibrose de la conjonctive, qui est le facteur principal d'échec des interventions classiques.

My Image

Cycloaffaiblissement par Laser diode ou par ultra-sons focalisés

Il est pratiqué au bloc opératoire, sous anesthésie locale. Le but est de détruire une partie des cellules qui produisent l'humeur aqueuse. Cette destruction est irréversible.
Le laser est appliqué en regard des procès ciliaires. Les ultra-sons sont eux aussi focalisés en regard des procès ciliaires après repérage de ceux-ci par échographie.
Une feuille d'information, rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie, explique les risques de la chirurgie des interventions pratiquées en cas de glaucome réfractaire. Elle peut être lue et téléchargée ici 

Actualités du Glaucome

Octobre 2018
Contre-indication de l'acétazolamide-Diamox® pendant la grossesse

L'agence nationnale de sécurité du médicament (ANSM) vient de promulguer la contre-indication absolue du Diamox® durant le premier trimestre de la grossesse en raison du risque de malformation du fœtus (tératogénicité).
L'ANSM recommande aussi pour cette raison la mise en place d'une information du risque et d'une contraception en cas de traitement par Diamox®.
"Aux 2ème et 3ème trimestres de grossesse, en raison de son indication de traitement d’urgence du glaucome et de l’absence d’alternative plus sûre dans certaines situations, son utilisation est réservée aux situations d’absolue nécessité et requiert la mise en œuvre d’une surveillance particulière".
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Comment remplacer Cosopt unidose

Cosopt® unidose n'est plus commercialisé par le laboratoire Santen depuis le 30 juin 2018. Deux flacons contenant les mêmes produits actifs (dorzolamide et timolol), et eux aussi sans conservateurs, sont disponibles : Dualkopt® (laboratoire Théa ), et Cosidime® (laboratoire Santen).
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Retrait du Cy-Pass

Ce dispositif appartient à la catégorie des MIGS, minimally invasive glaucoma surgery : chirurgie du glaucome minimalement invasive. Il est introduit dans le trabéculum ab interno, c'est-à-dire en passant par la chambre antérieure de l'œil, permettant l'écoulement de l'humeur aqueuse vers l'espace suprachoroïdien. Une étude prospective a montré dans certains cas une perte significative des cellules cornéennes endothéliales qui assurent la transparence de la cornée. Cela conduit le laboratoire à retirer le dispositif par précaution. Et à conseiller un examen et une surveillance étroite des patients chez lesquels le dispositif a été implanté.
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