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Œil atteint de glaucome


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Chirurgie du glaucome : les principales opérations

Pourquoi, quand, et comment opérer?

  • Pourquoi et quand faut-il opérer un glaucome ?

    Le traitement chirurgical est indiqué quand, malgré le traitement médical maximum, et éventuellement le laser, le champ visuel se dégrade à une vitesse telle qu'elle fait craindre la survenue ou l'aggravation d'un handicap visuel.

  • Que peut-on espérer de l’opération ?

    L'opération ne peut en aucune façon améliorer la vue ni restaurer le champ de vision. Son seul but est d'essayer de ralentir au maximum la perte des fibres nerveuses rétiniennes, en abaissant la pression intraoculaire. 
    La baisse de pression obtenue est souvent importante et durable. Mais elle peut être insuffisante d'emblée, ou parfois devenir insuffisante après un certain temps. C'est dire l'importance de poursuivre la surveillance à vie : l'opération soigne mais ne supprime pas le glaucome.

  • Les différentes opérations

    Le principe de la chirurgie filtrante consiste à créer une dérivation interne de l'humeur aqueuse. Le liquide sort de l'œil pour aller sous la conjonctive qui recouvre la sclère. La sortie de liquide ne se produit cependant pas directement sous la conjonctive : la construction d'un volet scléral permet d'obtenir une sorte de porte.
    Il existe deux types de chirurgies filtrantes, selon que l'on laisse ou non une partie du filtre naturel de l'œil : la trabéculectomie et la sclérectomie non perforante.
    Dans l'opération appelée sclérectomie non perforante, l'orifice que l'on crée pour permettre l'évacuation de l'humeur aqueuse n'est pas complet : on pratique une trabéculectomie externe non perforante, c'est-à-dire que l'on laisse en place la portion la plus interne du trabéculum. La baisse pressionnelle obtenue est statistiquement un peu moins importante à long terme que dans la chirurgie appelée trabéculectomie (perforante), mais les risques de complications liées dans les suites immédiates à une pression trop basse sont évités.
    La chirurgie appelée trabéculectomie consiste à obtenir une perforation complète. Pour éviter que l'iris ne vienne s'accoler à l'orifice créé et empêche la sortie de l'humeur aqueuse, le chirurgien réalise un petit trou dans l'iris (iridectomie). Le volet scléral joue un rôle très important dans la trabéculectomie : des sutures permettent de contrôler l'ouverture de cette petite porte pour limiter le débit de sortie de l'humeur aqueuse. Ce réglage peut être poursuivi même après l'opération. Certaines sutures peuvent en effet être retirées ou coupées par Laser plusieurs jours après la chirurgie.
    Lorsque l'on craint qu'il se produise dans les suites de l'opération une cicatrisation trop importante qui entraîne une fibrose de la conjonctive sous laquelle l'humeur aqueuse doit aller, provoquant un échec de la filtration, on utilise des produits pour moduler cette cicatrisation.

 

Etapes de la chirurgie du glaucome

Schéma d'une opération du glaucome : début

1. Avant l'opération

 

L'opération en pratique

  • Quelle est la préparation de l'opération ?

    Plusieurs semaines avant l'opération : en cas d'irritation de l'œil, certains collyres trop irritants sont parfois stoppés, et un collyre anti-inflammatoire est prescrit.
    Plusieurs jours avant l'opération une consultation d'anesthésie détermine l'état général du patient, les risques généraux éventuels et oriente le choix précis du type d'anesthésie.
    La veille et le jour de l'opération une douche avec un savon antiseptique a pour but de limiter le risque infectieux.

  • Comment se déroule l'opération ?

    Anesthésie

    L'anesthésie est locale : le patient reste parfaitement réveillé mais ne ressent pas de douleur. Des médicaments choisis par l'anesthésiste permettent de limiter au maximum l'angoisse ou l'anxiété éventuelle. 
    Suivant les cas une piqûre est pratiquée ou bien on met un gel anesthésiant sur l'œil après désinfection.
    Après désinfection de l'œil et d'une grande partie du visage, un champ opératoire est posé.

    Principales étapes des opérations

    Les différentes étapes des opérations sont détaillées en dessins ici, et montrées en vidéo ici.

  • Que se passe-t-il après l'opération ?

    Que ressent-on ?

    Une fois l'effet de l'anesthésie dissipée, il est banal de ressentir une gêne, en particulier une impression de grain de sable. Cette gêne peut durer plusieurs jours. De façon générale, les douleurs à type de brûlure ou grains de sable ne sont pas inquiétantes.  En revanche l'apparition d'une douleur ressentie comme interne, doit faire prévenir le chirurgien en urgence. Il peut en effet s'agit d'une infection à traiter en urgence.
    Une baisse provisoire de l'acuité visuelle n'est pas rare. Elle peut être liée notamment à la dilatation de la pupille, à une pression intraoculaire très basse, ou encore à la présence de sang dans l'œil.

    Quelles précautions faut-il prendre après l'opération ?

    Il faut absolument s'interdire de toucher l'œil opéré. Les gouttes que l'on mettait avant l'opération doivent être arrêtées.
    Dès le lendemain de l'opération le chirurgien prescrira de nouvelles gouttes qui ont pour but de prévenir une infection et de limiter la cicatrisation de la conjonctive.
    L’activité professionnelle, l’utilisation de machines ou instruments dangereux, la conduite automobile et les activités sportives sont déconseillés pendant une période limitée qui sera définie au cas par cas par votre chirurgien.

    Comment se passent les consultations post-opératoires ?

    Leur organisation dépend du chirurgien et du type de chirurgie pratiquée. Un contrôle le lendemain de l'opération permet de vérifier la pression intraoculaire et surtout l'étanchéité de la bulle conjonctivale. Si une fuite importante ou prolongée existe, la pose de sutures additionnelles peut être nécessaire.
    Un contrôle aux environs du quatrième puis du huitième jour vérifie la pression intraoculaire. En cas de trabéculectomie, si la pression reste trop élevée, une partie des sutures posées sur le volet scléral est coupée au Laser ou bien retirée.
    Des contrôles supplémentaires sont souvent nécessaires. A l'inverse de la cataracte qui demande peu de participation au patient une fois l'opération effectuée, ces opérations demandent des vérifications fréquentes, et des ajustements éventuels sauf à compromettre le résultat à long terme.

  • Quels sont les risques de la chirurgie du glaucome ?

    Le risque de complications, inhérentes à toute chirurgie, ne doit pas faire oublier que cette opération est le plus souvent un succès !
    Une 
    feuille d'information rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie explique de façon complète les risques de cette chirurgie. Elle peut être lue et téléchargée ici Opérations du glaucome. Sa lecture est indispensable avant l'opération. Elle vous permettra de poser à votre chirurgien les questions en connaissance de cause.

  • Un cas particulier : la chirurgie combinée cataracte-glaucome

    Elle est indiquée quand se rajoute à l'indication de chirurgie du glaucome celle de la chirurgie de la cataracte. L'opération se réalise généralement sur deux sites opératoires différents. 
    Aux risques de la chirurgie du glaucome se rajoutent alors ceux propres à la chirurgie du cristallin.
    En cas de glaucome par fermeture de l'angle, l'efficacité de la chirurgie du cristallin a été démontrée. Elle doit même être préférée à l'iridotomie. Il est rarissime dans ces cas d'y associer l'opération du glaucome : les indications de chirurgie combinée sur les glaucomes par fermeture de l'angle sont aujourd'hui exceptionnelles. Une feuille d'information rédigée par la Société Française d'Ophtalmologie explique les risques de la chirurgie du cristallin. Elle peut être lue et téléchargée ici 
    Chirurgie de la cataracte 

 

Nouvelles chirurgies : les MIGS

Cet acronyme anglais (MIGS pour Minimally Invasive Glaucoma surgery) désigne de nouveaux types d'interventions chirurgicales, moins invasives, et permettant une récupération plus rapide. La chirurgie mini-invasive du glaucome se définit aussi par la rapidité et la relative sécurité des interventions par rapport à la chirurgie classique.
Trois principaux dispositifs sont actuellement étudiés :

- L'iStent®
dérive l'humeur aqueuse de la chambre antérieure vers le canal de Schlemm. Il peut être posé au cours de la chirurgie de la cataracte. L'injecteur actuellement disponible permet l'injection séquentiel de deux dispositifs. Cette intervention se pratique dans le même temps qu'une chirurgie de la cataracte.
Son indication concerne plutôt les glaucomes débutants ou modérés. L'intérêt est la totale préservation de l'intégrité de la conjonctive. Cette intervention ne compromet ainsi en rien les chances de succès d'une chirurgie filtrante ultérieure.

- Le Xen-Gel®
dérive l'humeur aqueuse vers l'espace sous-conjonctival. Il s'agit d'un tube en gélatine de porc modifiée. Il est introduit par l'angle iridocornée, pour déboucher dans l'espace sous-conjonctival. Les résultats de la principale étude prospective ("Compass") sont encourageants.
Cependant, bien que l'abord se fasse "ab interno", l'extrémité sous-conjonctivale du tube provoque une réaction cicatricielle, variable selon les patients. Une révision à l'aiguille est ainsi nécessaire dans plus d'un tiers des cas. Il s'agit donc d'une chirurgie du glaucome "modérément" invasive.

- Le PreserFlo® (nouveau nom de l'Innfocus®) est un tube plus rigide et plus épais que le Xen-Gel. Il est introduit par voie conjonctivale, au travers d'un mini-volet scléral. Il s'agit ainsi d'une filtrante perforante ne nécessitant pas d'iridectomie. Elle est moins invasive qu'une trabéculectomie.
pour ces trois drains, aucun résultat d'étude randomisée contrôlée n'est actuellement disponible

- A part,
la canaloplastie consiste à introduire un fil dans le canal de Schlemm. Ce fil est ensuite tendu et noué, mettant à son tour en tension la face interne du canal, ce qui augmente sa perméabilité.

Actualités du Glaucome

Février 2021

L'examen du champ visuel pendant la pandémie

Le port du masque est nécessaire aussi pendant l'examen du champ visuel. Un article sous presse du Journal of Glaucoma souligne ses difficultés, et conclut à l'utilité de … mettre un adhésif sur le bord supérieur du masque. Tous les porteurs de lunettes gênés par la buée auront sans doute fait la même constatation.
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