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Iris plateau et autres fermetures primitives particulières

Mécanismes de fermeture persistant après l'iridotomie

C’est la persistance d’une fermeture après iridotomie qui impose de rechercher un mécanisme surajouté.
Les mécanismes de fermeture primitive que nous décrivons ici ont ce point commun : ils présentent le risque de provoquer une fermeture de l'angle

autrement dit une apposition de la périphérie de l’iris contre le trabéculum, malgré la levée du bloc pupillaire par iridotomie, c’est-à-dire malgré la suppression de la convexité irienne liée à la différence de pression de part et d’autre de l’iris.

1. Fermeture de l'angle par iris-plateau

En plus du bombement de l'iris par le mécanisme précédent, il s'ajoute dans l'iris plateau une configuration anatomique particulière : la racine de l'iris est poussée par les procès ciliaires contre le trabéculum, et vient ainsi fermer l'angle irido-cornéen. La convexité de l'iris est peu marquée : l'iris est presque plan, d'où la dénomination d'iris plateau.

Schéma d'Iris plateau avant iridotomie

Comme nous l'avons vu le premier geste consiste la convexité irienne liée au bloc pupillaire toujours présent.
Soit la suppression du bombement de l'iris par l'iridotomie suffit à libérer le trabéculum, et on s'arrête là : on parle alors de
"configuration iris-plateau".
Soit l'iris reste quand-même apposé contre le trabéculum : on parle alors d'un
syndrome iris plateau.
Ce deuxième cas est beaucoup plus rare. Il est suspecté à l'examen de l'angle par gonioscopie. Mais seule l'UBM permet d'affirmer le diagnostic en visualisant les procés ciliaires.

Un traitement supplémentaire est nécessaire : il faut amincir l'iris pour libérer le trabéculum. Pour amincir la périphérie de l'iris on utilise un collyre (la pilocarpine à très faible dose), ou bien un autre type de laser (laser Argon) qui en chauffant l'iris provoque son amincissement : voir iridoplastie.


Schéma de syndrome Iris plateau après iridotomie

Syndrome iris-plateau : la fermeture persiste malgré l'iridotomie.
Ci-dessous, ouverture de l'angle après iridoplastie

Schéma de syndrome Iris plateau après iridoplastie

Pseudo-plateau
Dans certains cas l'UBM montre que les procés ciliaires poussent l'iris contre le trabéculum en raison de la présence de kystes : on parle alors de pseudo-plateau. Le traitement est proche mais souvent plus difficile.

2. Insertion basale de l’iris

l’iris s’insère trop près de la cornée et vient s’apposer contre le trabéculum

Image UBM d'une insertion antérieure de l'iris sur les procès ciliaires

3. Iris épais

Quand l’iris est dilaté (mydriase) ses replis périphériques obstruent l’angle.

Schéma d'iris épais ostruant l'angle irido-cornéen

4. Gros cristallin

Le cristallin double de volume avec l'âge, et son rôle est central dans toutes les fermetures primitives de l'angle. Cet épaississement progressif explique le caractère évolutif du risque de fermeture, qui augmente avec l'âge.
Le cristallin peut par ailleurs dans certains cas devenir tellement volumineux qu'il pousse directement l'iris contre le trabéculum, malgré l'iridotomie.
Le traitement consiste à retirer le cristallin (phako-exérèse).

On réserve par convention le terme de glaucome phakomorphique aux glaucomes provoqués par une modification
brutale du volume cristallinien.

Image OCT-SA flèche cristallinienne élevée

Facteur cristallinien:
Le cristallin bombe en avant. La flèche cristallinienne est très élevée. En mydriase, l'iris vient s'apposer contre le trabéculum: l'angle se ferme et la pression intra-oculaire augmente.
Une phako-exérèse est nécessaire.

Image OCT-SA flèche cristallinienne élevée, après extraction du cristallin

Après extraction du cristallin, l'iris bascule en arrière

Actualités du Glaucome

Juillet 2018
Un verre de thé chaud chaque jour pour éviter le glaucome

Un verre de thé chaud par jour diminuerait significativement le risque de glaucome. C’est le résultat d’une étude épidémiologique transversale comprenant 1678 participants. Cette étude ne retrouve en revanche pas d’association pour d’autres boissons testées : café décaféiné ou non, thé glacé, soda, ni même le thé chaud quand il est décaféiné !
Une étude prospective sera nécessaire pour vérifier ces nouvelles données.
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L'exercice physique régulier et la bonne forme protègent du glaucome

Une étude prospective menée sur 6 ans, et incluant 9519 participants (de 40 à 81 ans), montre que les sujets les plus assidus à l'exercice physique régulier et présentant la meilleure forme physique (tiers supérieur) ont environ deux fois moins de risque que les moins assidus et en moins bonne forme (tiers inférieur) d'avoir un glaucome. Une preuve supplémentaire des bénéfices apportés par le sport pratiqué régulièrement.
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L'iStent 2 reçoit l'approbation de le FDA

Ce dispositif appartient à la catégorie des MIGS, minimally invasive glaucoma surgery : chirurgie du glaucome minimalement invasive. Il est introduit dans le trabéculum ab interno, c'est-à-dire en passant par la chambre antérieure de l'œil, permettant l'écoulement de l'humeur aqueuse dans le canal de Schlemm. L'iStent 2 a une forme différente de l'iStent 1. Deux iStents sont préchargés dans un injecteur, et sont introduits successivement dans le trabéculum.
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