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Iris plateau et autres fermetures primitives particulières

Mécanismes de fermeture persistant après l'iridotomie

C’est la persistance d’une fermeture après iridotomie qui impose de rechercher un mécanisme surajouté.
Les mécanismes de fermeture primitive que nous décrivons ici ont ce point commun : ils présentent le risque de provoquer une fermeture de l'angle

autrement dit une apposition de la périphérie de l’iris contre le trabéculum, malgré la levée du bloc pupillaire par iridotomie, c’est-à-dire malgré la suppression de la convexité irienne liée à la différence de pression de part et d’autre de l’iris.

1. Fermeture de l'angle par iris-plateau

En plus du bombement de l'iris par le mécanisme précédent, il s'ajoute dans l'iris plateau une configuration anatomique particulière : la racine de l'iris est poussée par les procès ciliaires contre le trabéculum, et vient ainsi fermer l'angle irido-cornéen. La convexité de l'iris est peu marquée : l'iris est presque plan, d'où la dénomination d'iris plateau.

Schéma d'Iris plateau avant iridotomie

Comme nous l'avons vu le premier geste consiste à supprimer la convexité irienne liée au bloc pupillaire.
Soit la suppression du bombement de l'iris par l'iridotomie suffit à éloigner l'iris du trabéculum, et on s'arrête là : on parle alors de
"configuration iris-plateau".
Soit l'iris reste quand-même apposé contre le trabéculum : on parle alors d'un
syndrome iris plateau.
Ce deuxième cas est beaucoup plus rare. Il est suspecté à l'examen de l'angle (voir gonioscopie). Mais seule l'UBM permet d'affirmer le diagnostic en visualisant les procés ciliaires.

Un traitement supplémentaire est nécessaire : il faut amincir l'iris pour libérer le trabéculum. Pour amincir la périphérie de l'iris on utilise un collyre (la pilocarpine à très faible dose), ou bien un autre type de laser (laser Argon) qui en chauffant l'iris provoque son amincissement : voir iridoplastie.


Schéma de syndrome Iris plateau après iridotomie

Syndrome iris-plateau : la fermeture persiste malgré l'iridotomie.
Ci-dessous, ouverture de l'angle après iridoplastie

Schéma de syndrome Iris plateau après iridoplastie

Pseudo-plateau
Dans certains cas l'UBM montre que les procés ciliaires poussent l'iris contre le trabéculum en raison de la présence de kystes : on parle alors de pseudo-plateau. Le traitement est proche mais souvent plus difficile.

2. Insertion basale de l’iris

l’iris s’insère trop près de la cornée et vient s’apposer contre le trabéculum

Image UBM d'une insertion antérieure de l'iris sur les procès ciliaires

3. Iris épais

Quand l’iris est dilaté (mydriase) ses replis périphériques obstruent l’angle.

Schéma d'iris épais ostruant l'angle irido-cornéen

4. Gros cristallin

Le cristallin double de volume avec l'âge, et son rôle est central dans toutes les fermetures primitives de l'angle. Cet épaississement progressif explique le caractère évolutif du risque de fermeture, qui augmente avec l'âge.
Le cristallin peut par ailleurs dans certains cas devenir tellement volumineux qu'il pousse directement l'iris contre le trabéculum, malgré l'iridotomie.
Le traitement consiste à retirer le cristallin (phako-exérèse).

On réserve par convention le terme de glaucome phakomorphique aux glaucomes provoqués par une modification
brutale du volume cristallinien.

Image OCT-SA flèche cristallinienne élevée

Facteur cristallinien:
Le cristallin bombe en avant. La flèche cristallinienne est très élevée. En mydriase, l'iris vient s'apposer contre le trabéculum: l'angle se ferme et la pression intra-oculaire augmente.
Une phako-exérèse est nécessaire.

Image OCT-SA flèche cristallinienne élevée, après extraction du cristallin

Après extraction du cristallin, l'iris bascule en arrière

Actualités du Glaucome

Octobre 2018
Contre-indication de l'acétazolamide-Diamox® pendant la grossesse

L'agence nationnale de sécurité du médicament (ANSM) vient de promulguer la contre-indication absolue du Diamox® durant le premier trimestre de la grossesse en raison du risque de malformation du fœtus (tératogénicité).
L'ANSM recommande aussi pour cette raison la mise en place d'une information du risque et d'une contraception en cas de traitement par Diamox®.
"Aux 2ème et 3ème trimestres de grossesse, en raison de son indication de traitement d’urgence du glaucome et de l’absence d’alternative plus sûre dans certaines situations, son utilisation est réservée aux situations d’absolue nécessité et requiert la mise en œuvre d’une surveillance particulière".
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Comment remplacer Cosopt unidose

Cosopt® unidose n'est plus commercialisé par le laboratoire Santen depuis le 30 juin 2018. Deux flacons contenant les mêmes produits actifs (dorzolamide et timolol), et eux aussi sans conservateurs, sont disponibles : Dualkopt® (laboratoire Théa ), et Cosidime® (laboratoire Santen).
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Retrait du Cy-Pass

Ce dispositif appartient à la catégorie des MIGS, minimally invasive glaucoma surgery : chirurgie du glaucome minimalement invasive. Il est introduit dans le trabéculum ab interno, c'est-à-dire en passant par la chambre antérieure de l'œil, permettant l'écoulement de l'humeur aqueuse vers l'espace suprachoroïdien. Une étude prospective a montré dans certains cas une perte significative des cellules cornéennes endothéliales qui assurent la transparence de la cornée. Cela conduit le laboratoire à retirer le dispositif par précaution. Et à conseiller un examen et une surveillance étroite des patients chez lesquels le dispositif a été implanté.
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